Segment – L4

Das Segment L4 liegt an der unteren Lendenwirbelsäule, meist in Höhe der Beckenkämme. Sein Spinalnerv verlässt den Wirbelkanal zwischen dem vierten und dem fünften Lendenwirbel. Die Wurzel L4 nimmt eine Sonderstellung ein: Sie speist sowohl das Lendengeflecht als auch — über den Truncus lumbosacralis — das Kreuzbeingeflecht. Deshalb kann eine Schädigung von L4 gleichzeitig das Kniestrecken und das Fußheben schwächen. Diese Kombination erzeugt keine andere Lendenwurzel.

1.1 Drei Bedeutungen von „L4″

Der Ausdruck „L4″ steht für drei verschiedene Dinge. An der Lendenwirbelsäule liegen sie weit auseinander. Wer sie verwechselt, sucht den Befund an der falschen Stelle.

• Der Wirbel L4 — der vierte Lendenwirbel. Er ist tastbar, in der Bildgebung eindeutig zu benennen und der Bezugspunkt jeder Höhenangabe. Die Verbindungslinie zwischen den höchsten Punkten beider Beckenkämme kreuzt die Wirbelsäule in der Regel am Wirbel L4 oder an der Bandscheibe L4/L5. [B]
• Das Rückenmarkssegment L4 — der Abschnitt des Rückenmarks, aus dem die Wurzelfäden des vierten Lendennervs hervorgehen. Es liegt nicht in Höhe des Wirbels L4, sondern etwa vier Etagen höher, hinter den Wirbelkörpern Th12 und L1. [B]
• Der Spinalnerv L4 — er entsteht im Zwischenwirbelloch zwischen L4 und L5 und ist die klinisch entscheidende Größe. Alles, was über „L4-Beschwerden“ gesagt wird, betrifft ihn.

Praktisch folgt daraus: Eine Aussage über „das Seitenhorn des Rückenmarks im Segment L4″ beschreibt einen Ort im unteren Brustmark, nicht im Lendenwirbelbereich. Und eine Raumforderung hinter dem Wirbel L4 trifft nicht das Rückenmark, sondern mehrere Wurzeln der Cauda equina gleichzeitig — mit einem entsprechend anderen Beschwerdebild (siehe Kapitel 09).

1.2 Die Zählregel — und warum die Etage nicht die Wurzel nennt

Ort des Vorfalls	Getroffene Wurzel	Erläuterung
Etage L3/L4, hinten-seitlich (paramedian)	L4	Der häufigere Weg zu einem L4-Syndrom über einen Bandscheibenvorfall: getroffen wird die durchziehende Wurzel
Etage L4/L5, im Foramen oder außerhalb davon (foraminal, extraforaminal)	L4	Der zweite Weg: getroffen wird die austretende Wurzel unmittelbar am Austritt
Etage L4/L5, hinten-seitlich (paramedian)	L5	Der mit Abstand häufigste Vorfall überhaupt — er trifft nicht L4
Etage L5/S1, hinten-seitlich	S1	Zum Vergleich: die zweithäufigste Etage
Etage L4/L5, breitbasig nach hinten (medial)	mehrere Wurzeln	Kann die Cauda equina bedrängen — siehe Kapitel 09

Bei L4 kommt ein zweiter Weg hinzu, der mit dem Alter an Bedeutung gewinnt: die knöcherne Enge des Zwischenwirbellochs L4/L5. Sie entsteht durch Höhenverlust der Bandscheibe, Anbauten an den Wirbelgelenken und ein verdicktes Ligamentum flavum. Der Beschwerdebeginn ist dann schleichend statt plötzlich, und die Beschwerden nehmen beim Stehen und Gehen zu statt beim Sitzen. [B]

1.3 Der Wirbel L4 und sein Bewegungssegment

L4 ist der vorletzte der fünf Lendenwirbel. Sein Körper ist quer-oval und kräftig; nach unten nehmen Höhe und Fläche der Wirbelkörper weiter zu, weil die Last zunimmt. Das Segment L4/L5 trägt annähernd das gesamte Gewicht des Oberkörpers und ist zugleich das beweglichste der Lendenwirbelsäule. Beides zusammen macht es zur am häufigsten verschlissenen Etage.

• Bandscheibe L4/L5 — Faserring aus schräg gekreuzten Kollagenlamellen, innen der Gallertkern. Der Faserring ist hinten-seitlich am dünnsten; dorthin gehen die meisten Vorfälle.
• Wirbelgelenke L4/L5 — sie stehen weiter unten in der Lendenwirbelsäule zunehmend schräg bis frontal, nicht mehr rein sagittal wie in den oberen Etagen. Diese Stellung erlaubt etwas mehr Drehung, hält das Segment aber schlechter gegen ein Vorwärtsgleiten. [B]
• Zwischenwirbelloch L4/L5 — begrenzt von den Bogenwurzeln oben und unten, der Bandscheibe vorn und dem Wirbelgelenk hinten. Die Wurzel L4 nimmt darin nur einen kleinen Teil des Querschnitts ein; der Rest ist Fett und Venengeflecht. Bei Höhenverlust der Bandscheibe schrumpft dieser Raum.
• Bänder — vorderes und hinteres Längsband, Ligamenta flava zwischen den Wirbelbögen, dazu die Bänder zwischen Quer- und Dornfortsätzen. Das Lig. flavum kann im Alter verdicken und den Kanal von hinten einengen.

Aus der Gelenkstellung folgt eine Besonderheit der Etage: Das degenerative Wirbelgleiten — ein Vorwärtsrutschen des Wirbelkörpers ohne Bruch des Wirbelbogens — tritt an der Lendenwirbelsäule am häufigsten bei L4 gegenüber L5 auf. Es betrifft überwiegend Menschen jenseits des 50. Lebensjahres und häufiger Frauen. [B] Ein solches Gleiten engt das Zwischenwirbelloch L4/L5 ein und ist damit ein eigener Weg zu einem L4-Syndrom.

1.4 Beweglichkeit des Segments L4/L5

Messungen mit biplanarer Röntgentechnik an gesunden jungen Erwachsenen ergaben für die Lendenwirbelsäule je Etage etwa 14° Beugen und Strecken zusammengenommen, wobei L4/L5 etwas beweglicher ist als die übrigen Etagen. Die Drehung liegt bei etwa 2° je Etage. Bei der Seitneigung fällt L4/L5 deutlich ab: Während die oberen drei Etagen rund 10° erreichen, sind es bei L4/L5 etwa 6° und bei L5/S1 nur noch etwa 3°. [B]

Bewegungsrichtung	Größenordnung L4/L5	Bemerkung
Beugen und Strecken (Sagittalebene)	etwa 14–17°	größter Anteil; die beweglichste Etage der Lendenwirbelsäule in dieser Ebene
Seitneigung (Frontalebene)	etwa 6° je Seite	deutlich weniger als in den oberen Etagen (dort rund 10°)
Drehung (Transversalebene)	etwa 2° je Seite	durch die Gelenkstellung stark begrenzt

1.5 Zu viel und zu wenig Bewegung

Die Begriffe Hypermobilität und Hypomobilität beschreiben Befunde der manuellen Untersuchung, keine gesicherten Krankheitseinheiten. Sie sind hier als Deutung gekennzeichnet, weil die Übereinstimmung verschiedener Untersucher bei der segmentalen Bewegungsprüfung in Studien gering ausfällt. [I] Vom Tastbefund zu trennen ist das röntgenologisch messbare Wirbelgleiten — das ist ein belegter Befund und keine Deutung.

Entscheidend ist in beiden Fällen: Ein auffälliger Bewegungsbefund erklärt für sich genommen keine Ausstrahlung ins Bein. Sobald Kraft, Reflex oder Gefühl verändert sind, gehört die Wurzel untersucht (Kapitel 07).

2.1 Vom Rückenmark zum Spinalnerv

Aus dem Rückenmarkssegment L4 gehen vorn die Bewegungsfasern und hinten die Empfindungsfasern hervor. Beide Wurzeln ziehen als Teil der Cauda equina mehrere Etagen weit nach unten, bevor sie sich im Zwischenwirbelloch L4/L5 zum Spinalnerv L4 vereinigen. Im Bereich der hinteren Wurzel liegt das Spinalganglion mit den Zellkörpern der Empfindungsneurone; es sitzt in der Regel im Foramen selbst und ist gegen Druck besonders empfindlich.

Unmittelbar nach dem Austritt teilt sich der Spinalnerv in zwei sehr ungleiche Äste:

• Ramus dorsalis (hinterer Ast) — der kleinere. Er versorgt die tiefe Rückenmuskulatur auf seiner Etage, die Haut über dem unteren Rücken und, über seinen mittleren Zweig (Ramus medialis), die Kapsel des Wirbelgelenks. Jedes Wirbelgelenk erhält Fasern aus zwei Etagen — deshalb reicht das Ausschalten eines einzelnen Zweiges nicht aus, um ein Gelenk schmerzfrei zu stellen. [B]
• Ramus ventralis (vorderer Ast) — der große. Bei L4 teilt er sich noch einmal: Ein Teil bleibt im Lendengeflecht, ein Teil zieht als Truncus lumbosacralis abwärts zum Kreuzbeingeflecht.

2.2 Die Doppelrolle von L4

L4 ist die einzige Lendenwurzel, die an beiden Geflechten beteiligt ist. Die ältere Anatomie nennt sie deshalb Nervus furcalis — den gegabelten Nerv. Der Plexus lumbalis wird aus den vorderen Ästen von L1 bis L4 gebildet, in der Regel mit einem Beitrag aus Th12, und liegt eingebettet im M. psoas major. Der Truncus lumbosacralis aus L4 und L5 zieht über den Beckeneingang nach unten und schließt sich dem Plexus sacralis an. [B]

Nerv	Wurzeln	Weg	Bewegung	Gefühl
N. femoralis	L2–L4	Plexus lumbalis	M. quadriceps femoris (Kniestrecken), M. sartorius, M. pectineus	Vorderseite des Oberschenkels; über den N. saphenus Innenseite von Knie und Unterschenkel bis zum Innenknöchel
N. obturatorius	L2–L4	Plexus lumbalis	Adduktorengruppe (Beine zusammenführen), M. gracilis, M. obturatorius externus	kleines Feld an der Innenseite des Oberschenkels; Äste zur Hüftgelenkkapsel
N. gluteus superior	L4–S1	Truncus lumbosacralis, Plexus sacralis	M. gluteus medius und minimus, M. tensor fasciae latae — Abspreizen und Stabilisieren des Beckens beim Gehen	keine — rein motorisch
N. fibularis profundus (aus dem N. ischiadicus)	L4–L5	Truncus lumbosacralis, Plexus sacralis	M. tibialis anterior (Fußheben mit Anheben des Innenrandes), Zehenheber	kleines Feld zwischen erster und zweiter Zehe
N. tibialis (aus dem N. ischiadicus)	L4–S3	Truncus lumbosacralis, Plexus sacralis	M. tibialis posterior (Anheben des Fußinnenrandes bei gesenktem Fuß)	Fußsohle (überwiegend S1)

2.3 Engstellen im Verlauf

Beschwerden im L4-Gebiet können an sehr verschiedenen Orten entstehen. Die Unterscheidung entscheidet über die Behandlung.

Ort	Ursache	Kennzeichen
Zwischenwirbelloch L4/L5	Foraminaler Vorfall, knöcherne Enge, degeneratives Wirbelgleiten L4/L5, Gelenkzyste	Häufigster Weg zum L4-Syndrom im höheren Alter; Beschwerden nehmen beim Strecken und Rückneigen zu, Vorneigung entlastet
Recessus lateralis L3/L4	Hinten-seitlicher Vorfall der Etage L3/L4	Rückenschmerz gehört meist dazu; plötzlicher Beginn, oft nach einer Belastung; typischer Weg beim jüngeren Menschen
Zentraler Wirbelkanal L4/L5	Enge durch Bandscheibenvorwölbung, Gelenkanbauten und verdicktes Lig. flavum	Gehstreckenabhängige Beschwerden in beiden Beinen, Besserung beim Vorneigen und beim Radfahren — neurogene Claudicatio, meist mehrere Wurzeln zugleich
Leistenband und Femoralisloge	Druck nach Operationen an Hüfte, Becken oder Gefäßen, Lagerungsschäden, Einblutung in den M. psoas	Kein Rückenschmerz; Fußhebung frei (sie gehört zum Kreuzbeingeflecht); Gefühlsstörung folgt dem Nerven-, nicht dem Wurzelgebiet
Wadenbeinköpfchen (N. fibularis communis)	Übereinanderschlagen der Beine, Gipsdruck, Lagerung während einer Operation, starke Gewichtsabnahme	Fußheberschwäche ohne Rückenschmerz, ohne Kniestreckerschwäche und mit normalem Kniesehnenreflex — siehe Abschnitt 2.4
Adduktorenkanal (N. saphenus)	Druck oder Vernarbung an der Oberschenkelinnenseite oberhalb des Knies, Eingriffe an der Vene	Rein sensibel: Missempfindung an der Innenseite von Knie und Unterschenkel, keine Schwäche, kein Reflexausfall. Der Kanal liegt nicht in der Leiste, sondern knieoberhalb

2.4 Die Fußheberschwäche — drei mögliche Orte

Ein hängender Fuß ist das auffälligste Zeichen im L4-Gebiet und zugleich das am häufigsten falsch zugeordnete. Drei Orte kommen infrage: die Wurzel L4, die Wurzel L5 und der N. fibularis communis am Wadenbeinköpfchen. Vier Prüfungen trennen sie zuverlässig. [B]

Prüfung	Wurzel L4	Wurzel L5	N. fibularis am Wadenbeinköpfchen
Kniestreckung	schwach	frei	frei
Kniesehnenreflex	abgeschwächt	normal	normal
Großzehenheber	frei oder gering betroffen	schwach	schwach
Anheben des Fußinnenrandes bei gesenktem Fuß (M. tibialis posterior)	gering betroffen	schwach	frei — der Muskel gehört zum N. tibialis
Abspreizen des Beines in Seitenlage (M. gluteus medius)	gering betroffen	schwach	frei
Rückenschmerz	meist vorhanden	meist vorhanden	fehlt
Gefühlsstörung	Schienbeininnenseite, Innenknöchel	Unterschenkelaußenseite, Fußrücken, Großzehe	Fußrücken, Unterschenkelaußenseite unterhalb des Knies

Ein vierter Gesichtspunkt trennt Wurzel und Nerv unabhängig vom Muskel: Die tiefe Rückenmuskulatur wird vom hinteren Ast versorgt, der den Spinalnerv unmittelbar nach dem Austritt verlässt. Zeigt sie in der elektrischen Messung Veränderungen, liegt die Schädigung an oder vor der Wurzel — nicht im Geflecht und nicht im peripheren Nerv (Abschnitt 7.6).

3.1 Die Kennmuskeln von L4

Ein Kennmuskel ist kein Muskel, der ausschließlich von einer Wurzel versorgt wird — den gibt es an der unteren Extremität nicht. Er ist der Muskel, bei dem der Anteil einer Wurzel so groß ist, dass ihr Ausfall am ehesten sichtbar wird. Für L4 sind es zwei.

Muskel	Nerv	Aufgabe	Prüfung
M. quadriceps femoris	N. femoralis (L2–L4)	Strecken des Knies; Sichern des Knies in der Standphase	Aufstehen vom Stuhl ohne Armhilfe; einbeinige Kniebeuge bis etwa 30°; Widerstandsprüfung im Sitzen. Die Alltagsprüfung ist aussagekräftiger als der Handwiderstand, weil der Muskel sehr kräftig ist
M. tibialis anterior	N. fibularis profundus (L4–L5)	Heben des Fußes mit Anheben des Innenrandes	Fersengang; Halten des angehobenen Fußes gegen Widerstand. Beim Gehen fällt zuerst das leise Schleifen der Fußspitze auf

3.2 Abgrenzung zu den Nachbarsegmenten

L4 liegt zwischen zwei Wurzeln, mit denen es sich Muskeln teilt. Nach oben ist L3 der Nachbar, nach unten L5. Die folgende Übersicht enthält nur Prüfungen, die am Untersuchungstisch ohne Hilfsmittel durchführbar sind.

Prüfung	L3	L4	L5
Kniestreckung	schwach	schwach	frei
Beine zusammenführen (Adduktion)	schwach	frei	frei
Fußheben mit Anheben des Innenrandes	frei	schwach	schwach
Großzehe heben	frei	frei	schwach
Kniesehnenreflex	gering abgeschwächt	abgeschwächt	normal
Reichweite des Schmerzes	endet in der Regel am Knie	zieht über das Knie an die Schienbeininnenseite	zieht an der Unterschenkelaußenseite zum Fußrücken

3.3 Beckenstabilisatoren und tiefe Rückenmuskulatur

Über den N. gluteus superior (L4–S1) beteiligt sich L4 an den Beckenstabilisatoren: M. gluteus medius, M. gluteus minimus und M. tensor fasciae latae. Sie sind Abspreizer der Hüfte, keine Strecker — die Hüftstreckung leistet der M. gluteus maximus über den N. gluteus inferior (L5–S2). Fallen die Abspreizer aus, sinkt das Becken beim Einbeinstand zur Gegenseite ab (Trendelenburg-Zeichen). Der Anteil von L4 daran ist allerdings gering; ein deutliches Trendelenburg-Zeichen spricht eher für L5. [B]

Die tiefe Rückenmuskulatur der Etage — vor allem die Mm. multifidi — wird vom hinteren Ast des Spinalnervs L4 versorgt. Diese Muskeln arbeiten segmentnah und stabilisierend, nicht bewegend im eigentlichen Sinn. Für die Untersuchung sind sie in zweifacher Hinsicht bedeutsam:

• Sie sind der einzige Muskelanteil, der die Wurzel vor jedem Geflecht abbildet. Auffälligkeiten in der elektrischen Messung sprechen deshalb für eine Schädigung an der Wurzel selbst. [B]
• Ein Rückgang ihres Querschnitts und eine fettige Umwandlung sind in der Bildgebung bei anhaltenden Kreuzschmerzen häufig zu sehen. Ob das Ursache oder Folge ist, ist nicht geklärt. [I]

3.4 Muskuläre Schmerzquellen im selben Gebiet

Nicht jeder Schmerz im L4-Gebiet stammt aus der Wurzel. Muskuläre Schmerzpunkte erzeugen Ausstrahlungen, die den Wurzelgebieten ähneln, ohne sie zu sein. Die zugehörigen Ausstrahlungskarten stammen aus systematischer Beobachtung, nicht aus kontrollierten Untersuchungen; die Übereinstimmung verschiedener Untersucher beim Auffinden solcher Punkte ist begrenzt. Sie sind deshalb als Modell gekennzeichnet. [H]

• M. vastus medialis — Ausstrahlung zur Knieinnenseite, gelegentlich mit dem Gefühl, das Knie gebe nach. Ähnelt dem L4-Schmerz am Knie, geht aber nicht mit Reflex- oder Gefühlsveränderungen einher.
• M. tibialis anterior — Ausstrahlung an der Schienbeinvorderkante abwärts zum Fußrücken und zur Großzehe. Ähnelt einer L4- oder L5-Ausstrahlung, ohne dass die Kraft nachlässt.
• M. gluteus medius — Ausstrahlung in Kreuzbein- und Gesäßregion, gelegentlich seitlich am Oberschenkel abwärts.
• M. quadratus lumborum — tiefer Flankenschmerz mit Ausstrahlung zum Beckenkamm und zum Kreuz-Darmbein-Gelenk. Wird häufig für einen Nierenschmerz gehalten.

Das entscheidende Unterscheidungsmerkmal ist einfach: Ein muskulärer Schmerz verändert weder Kraft noch Reflex noch Gefühl. Sobald eines dieser drei auffällig wird, ist die Wurzel im Spiel und die Untersuchung folgt Kapitel 07.

Dieses Kapitel weicht am stärksten von der Vorfassung ab. Die dort getroffenen Aussagen zu einer Organsteuerung durch das Segment L4 lassen sich in den anatomischen Standardwerken nicht wiederfinden. Der folgende Abschnitt trennt deshalb sauber: was L4 vegetativ tatsächlich führt, und was ihm zu Unrecht zugeschrieben wird.

4.1 Wo der Sympathikus entspringt

Die vorgeschalteten Zellkörper des Sympathikus liegen im Nucleus intermediolateralis, dem Seitenhorn des Rückenmarks. Dieses Seitenhorn ist nicht über die ganze Länge des Rückenmarks vorhanden, sondern reicht von Th1 bis etwa L2, bei einem Teil der Menschen bis L3. [B] Entsprechend verlassen Rami communicantes albi — die Bahn der vorgeschalteten Fasern in den Grenzstrang — das Rückenmark ausschließlich in diesem Abschnitt. Das Segment L4 liegt darunter.

4.2 Grenzstrang und Nervi splanchnici lumbales

Der Begriff Nervi splanchnici lumbales ist anatomisch gültig. Diese Eingeweidenerven gehen aus den lumbalen Grenzstrangganglien hervor und ziehen zum Plexus aorticus abdominalis und zum Plexus hypogastricus superior. Der lumbale Grenzstrang selbst liegt beidseits vorn-seitlich auf den Lendenwirbelkörpern, im Bereich von L4 nahe der großen Gefäße, und enthält meist drei bis fünf Ganglien.

Der parasympathische Gegenspieler stammt an keiner Stelle aus dem Lendenmark. Für den Bauchraum kommt er über den N. vagus, für Enddarm, Blase und Geschlechtsorgane über die Nn. splanchnici pelvici aus S2 bis S4. [B]

4.3 Woher die Organe tatsächlich versorgt werden

Organ	Sympathisch aus	Parasympathisch aus	Anteil von L4
Niere und Harnleiter	etwa Th10–L1	N. vagus (oberer Harnleiter), S2–S4 (unterer)	keiner
Harnblase, innerer Schließmuskel	etwa Th11–L2	S2–S4	keiner
Absteigender Dickdarm, Sigma, Enddarm	L1–L2 über die Nn. splanchnici lumbales	S2–S4	keiner
Innere Geschlechtsorgane, Prostata, Gebärmutter	etwa Th11–L2	S2–S4	keiner
Beckenboden, willkürlicher Schließmuskel	—	somatisch: N. pudendus, S2–S4	keiner
Gefäße und Schweißdrüsen von Unterschenkel und Fuß	Umschaltung im lumbalen Grenzstrang, Zulauf aus Th11–L2	—	Wegstrecke: die nachgeschalteten Fasern laufen mit dem Spinalnerv L4 ins Zielgebiet

4.4 Warum das klinisch wichtig ist

Die zweite Folge betrifft die Erwartungshaltung: Eine manuelle oder physiotherapeutische Behandlung des Segments L4 kann Beschwerden am Rücken und am Bein günstig beeinflussen. Eine Wirkung auf Verdauung, Blasenfunktion oder Sexualfunktion über eine segmentale Verbindung lässt sich anatomisch nicht begründen und sollte nicht in Aussicht gestellt werden.

Die dritte betrifft kalte Füße und Durchblutungsbeschwerden. Sie werden gelegentlich einer „vegetativen Störung des Segments L4″ zugeschrieben. Fühlen sich beide Füße kalt an, tut der Wadenschmerz beim Gehen nach immer derselben Strecke weh und bessert er sich im Stehen, dann gehört die arterielle Durchblutung untersucht — nicht das Segment.

Drei Zugänge zum selben Segment, mit drei verschiedenen Landkarten. Das Dermatom beschreibt die Haut, das Sklerotom den tiefen Schmerz aus Knochen, Bändern und Gelenkkapseln, die Zonenmodelle einen historischen Versuch, Organe auf die Körperoberfläche abzubilden. Die drei decken sich nicht — und sie sind unterschiedlich gut belegt.

5.1 Das Dermatom L4

Das Hautgebiet der Wurzel L4 zieht von der Vorderseite des Oberschenkels schräg abwärts über die Innenseite des Knies, dann an der Schienbeininnenkante weiter bis zum Innenknöchel. Bei manchen Karten reicht es über den inneren Fußrand hinaus, bei anderen endet es am Knöchel.

• Der verlässliche Teil liegt unterhalb des Knies. Am Oberschenkel überlappen sich L2, L3 und L4 so stark, dass eine Gefühlsstörung dort keine Wurzel benennt. Die Schienbeininnenseite und die Innenknöchelgegend gelten dagegen als der Bereich, in dem L4 am ehesten allein zuständig ist. [B]
• Die Karten widersprechen sich. Eine systematische Durchsicht der gebräuchlichen Dermatomkarten hat gezeigt, dass sie in weiten Teilen auf schwacher Datengrundlage beruhen und untereinander erheblich abweichen. Für den Einzelfall heißt das: Eine Gefühlsstörung stützt eine Zuordnung, sie beweist sie nicht. [B]
• Die Grenzen sind fließend. Nachbarwurzeln überlappen. Deshalb bleibt der Ausfall einer einzelnen Wurzel oft ohne vollständigen Gefühlsverlust; häufiger ist ein vermindertes, nicht ein aufgehobenes Empfinden.

5.2 Sklerotom und Gelenkschmerz

Tiefer Schmerz aus Knochenhaut, Bändern und Gelenkkapseln folgt einer anderen Karte als der Hautschmerz. Er ist dumpf, schlecht zu lokalisieren und strahlt breiter aus. Die Sklerotomkarten gehen auf Reizversuche der 1930er und 1940er Jahre zurück, bei denen Bänder und Knochenhaut mit Kochsalzlösung gereizt und die Schmerzangaben kartiert wurden. Das Verfahren ist nachvollziehbar, die Karten sind aber grob und wurden nie mit heutigen Mitteln überprüft. [H]

Dem Segment L4 werden dabei zugeordnet: die unteren Lendenwirbel mit ihren Bandansätzen, der hintere Beckenkamm und die Umgebung des Kreuz-Darmbein-Gelenks, die Gegend des großen Rollhügels sowie die Innenseite von Knie und Schienbein. Die Ausdehnung erklärt, weshalb ein Segmentschmerz als „Hüftschmerz“ oder „Knieschmerz“ geschildert werden kann, ohne dass das jeweilige Gelenk erkrankt ist.

Besser belegt ist die Schmerzkarte des Wirbelgelenks. Gezielte Reizversuche an den lumbalen Wirbelgelenken und ihren Nervenzweigen ergaben für die unteren Etagen ein Muster aus tiefem Kreuzschmerz mit Ausstrahlung in Gesäß, große Rollhügelgegend und Oberschenkelrückseite. Die Ausstrahlung reicht dabei in der Regel nicht unter das Knie. [B] Die Muster der einzelnen Etagen überlappen so stark, dass sich aus der Schmerzzeichnung allein die Etage nicht bestimmen lässt.

Merkmal	Wurzelschmerz L4	Gelenk- und Sklerotomschmerz
Charakter	einschießend, brennend, elektrisierend	dumpf, tief, ziehend
Reichweite	über das Knie hinaus an die Schienbeininnenseite	endet meist oberhalb des Knies
Begleitbefunde	Kraft, Reflex oder Gefühl verändert	keine Ausfälle
Abgrenzbarkeit	bandförmig, der Patient kann eine Linie ziehen	flächig, mit der ganzen Hand gezeigt

5.3 Die Zonenmodelle — was davon trägt

Drei Modellfamilien werden in diesem Zusammenhang regelmäßig genannt. Sie sind historisch bedeutsam, aber unterschiedlich belastbar, und sie werden häufig verwechselt.

• Head-Zonen. Der Neurologe Henry Head beschrieb um 1893 Hautfelder mit erhöhter Empfindlichkeit bei Erkrankungen innerer Organe. Die Karte reicht im Wesentlichen von Th1 bis L2 und im Sakralbereich. Für L4 ist in diesem Modell kein Organ zugeordnet — die Zonen für Niere und Harnleiter liegen bei Th10 bis L1, die für die Blase bei Th11 bis L2 und sakral. Eine „Head-Zone des Segments L4″ gibt es nicht. [H]
• Bindegewebszonen nach Elisabeth Dicke. Tastbare Einziehungen und Spannungsunterschiede der Unterhaut, die einer Bindegewebsmassage zugänglich sein sollen. Die Zuordnung zu Organen beruht auf Beobachtung, nicht auf kontrollierten Untersuchungen; die Übereinstimmung verschiedener Untersucher ist nicht belegt. [H]
• Zonen nach James Mackenzie. Der schottische Arzt beschrieb um 1900 reflektorische Muskelanspannung bei Organerkrankungen. Sein Modell betrifft Rumpfmuskeln in Höhe der jeweiligen Organsegmente — nicht die Bein- oder Unterschenkelmuskulatur. [H]

Zusammengefasst: Für das Segment L4 sind Dermatom und Gelenkschmerzkarte brauchbar belegt, das Sklerotom nur grob, und ein Organbezug ist in keinem der Zonenmodelle vorgesehen. Ein tastbarer Gewebebefund über dem unteren Rücken bleibt ein Befund — er wird nicht dadurch zu einem Organhinweis, dass man ihm einen Segmentnamen gibt.

5.4 Erklärungswege über das Rückenmark

Dieser Abschnitt ordnet ein, auf welchem Weg ein Organreiz Haut, Unterhaut und Muskeln verändern kann. Belegt ist nur ein Teil davon.

Reize aus einem Organ können im Rückenmark sympathische Ursprungszellen erregen. Diese Zellen liegen im Nucleus intermediolateralis, einer Zellsäule im Seitenhorn, und nur in den Segmenten Th1 bis etwa L2. Das Segment L4 besitzt in der Regel keine. Die sympathischen Fasern für seine Haut stammen aus unteren Brust- und oberen Lendensegmenten und erreichen den Spinalnerv über den Grenzstrang. [B]

Dass sich Unterhaut und Muskeln im Übertragungsgebiet eines Organs messbar verändern, ist beim Menschen gezeigt. Bei Gallensteinen mit Koliken war die Unterhaut im Übertragungsgebiet dicker und der Muskel dünner als auf der Gegenseite. Ohne Koliken fanden sich diese Unterschiede nicht. [B]

Die Autoren dieser Untersuchung vermuten, dass Überempfindlichkeit und Gewebeveränderung auf verschiedenen Wegen entstehen. [I]

Auf welchem Weg die Veränderungen entstehen, ist beim Menschen nicht geklärt. Tierversuche nennen drei Kandidaten: gegabelte Empfindungsfasern, Verschaltungen zwischen Empfindungsfasern im Rückenmark und den sympathischen Reflex über das Seitenhorn. [B]

Gegabelte Empfindungsfaser. Bei Ratten sind Schmerzfasern nachgewiesen, die sich teilen und mit einem Ast die Haut, mit dem anderen ein Organ versorgen. Bei Entzündungen von Dickdarm, Blase oder Magen trat in der Haut Flüssigkeit aus. Im Dickdarmmodell reagierten diese Fasern verstärkt auf Hautreize. [B]

Hinterwurzelreflex. Hier läuft eine Erregung vom Rückenmark rückwärts in eine Empfindungsfaser. An deren Ende setzt sie Botenstoffe frei, die eine vom Nerv ausgelöste Schwellung und Rötung hervorrufen, eine neurogene Entzündung. Im Tierversuch erklärt dieser Reflex einen erheblichen Teil der Gelenkschwellung bei Arthritis und der Hautrötung nach Einspritzen von Capsaicin. [B]

Dass einer dieser beiden Wege die Zonen bei Organleiden erzeugt, ist nicht gezeigt. Beide setzen kein Seitenhorn voraus und kämen deshalb auch für L4 in Frage. [I]

Konvergenz im Hinterhorn. Fast alle Schaltzellen der zweiten Stufe im Hinterhorn erhalten Eingänge aus den Eingeweiden und zugleich aus Haut und Muskeln. Dieses Zusammenlaufen gilt seit Langem als Grundlage dafür, dass Organschmerz an der Körperoberfläche gespürt wird. [B]

Die Konvergenz erklärt die Überempfindlichkeit einer Zone, für sich allein aber keine tastbare Gewebeveränderung. Welcher der genannten Wege beim Menschen überwiegt, ist offen. [I]

Die Bindegewebsmassage erklärt ihre Zonen mit einer Reflexwirkung über das vegetative Nervensystem, also mit dem Weg über das Seitenhorn. Nachgewiesen ist diese Erklärung nicht, und ob die Tastbefunde nach Dicke den gemessenen Veränderungen entsprechen, ist offen. Für eine Zone im Bereich von L4 könnte der Weg über das Seitenhorn ohnehin nur über andere Segmente führen. [I]

Skelettmuskeln werden ausschließlich über die motorischen Vorderhornzellen erregt. Das vegetative Nervensystem, zu dem das Seitenhorn gehört, steuert Eingeweide, Gefäße und Drüsen, aber nicht die Skelettmuskeln. [B]

Ein zweites Modell führt Verspannungen der Körperwand bei Organreiz auf Reflexe über diese Vorderhornzellen zurück. Die Körperwand umfasst Haut, Unterhaut und Muskeln über einem Organ. Tierversuche stützen das Modell; beim Menschen ist es nicht gesichert. [I]

Ob der Sympathikus die Muskelspannung beim Menschen unmittelbar verändert, ist ungeklärt. Im Tierversuch veränderte ein Sympathikusreiz die Empfindlichkeit der Muskelspindeln, der Längenfühler im Muskel. Beim Menschen blieb die Spindelentladung in einer Untersuchung unverändert; in einer anderen war der Dehnungsreflex verstärkt. Die Befunde widersprechen sich. [I]

Alle genannten Wege beschreiben die Richtung vom Organ zur Körperwand. Dass eine Behandlung von Haut oder Muskeln über diese Wege ein Organ beeinflusst, ist damit nicht belegt. [H]

6.1 Die Radikulopathie L4

Das Beschwerdebild einer gereizten oder geschädigten Wurzel L4 setzt sich aus fünf Bausteinen zusammen. Selten sind alle fünf vorhanden.

Baustein	Ausdruck bei L4
Schmerz	Beginn im Kreuz, dann Ausstrahlung über die Vorder- und Innenseite des Oberschenkels, über die Knieinnenseite hinaus an die Schienbeininnenkante
Gefühl	Vermindertes Empfinden oder Kribbeln an Schienbeininnenseite und Innenknöchel
Kraft	Kniestrecker und Fußheber; im Alltag zuerst bemerkbar als unsicheres Treppabgehen und als Schleifen der Fußspitze
Reflex	Kniesehnenreflex abgeschwächt, im Seitenvergleich geprüft
Dehnungszeichen	Femoralis-Dehnungstest in Bauchlage; der Lasègue-Test kann mit ansprechen, ist aber nicht kennzeichnend

Zwei Alltagsbeobachtungen sind für die Einordnung wertvoller als jede Einzelprüfung: ein wiederholt wegknickendes Knie und ein Hängenbleiben der Fußspitze an Teppichkanten oder Treppenstufen. Beide bedeuten Sturzgefahr und rechtfertigen eine zeitnahe Abklärung, unabhängig vom Ausmaß des Schmerzes.

6.2 Wie häufig das ist

Die Etagen L4/L5 und L5/S1 tragen zusammen den weit überwiegenden Teil aller lumbalen Bandscheibenvorfälle; in der Literatur werden dafür Größenordnungen um 90 bis 95 Prozent genannt. [B] Daraus folgt aber nicht, dass die Wurzel L4 entsprechend häufig betroffen wäre — im Gegenteil: Der typische hinten-seitliche Vorfall der Etage L4/L5 trifft die Wurzel L5. Zur Wurzel L4 führen die selteneren Wege: der Vorfall eine Etage höher und der Vorfall im Zwischenwirbelloch.

• Rangfolge der Wurzelsyndrome: S1 und L5 stehen deutlich vorn, L4 folgt mit Abstand, L3 und die höheren Wurzeln sind selten. [B]
• Altersabhängigkeit: Beim jüngeren Menschen steht der Bandscheibenvorfall im Vordergrund. Jenseits des 60. Lebensjahres tritt die knöcherne Enge des Zwischenwirbellochs und des Wirbelkanals an seine Stelle. [B]
• Gemischte Bilder sind häufig. Bei einer Enge auf mehreren Etagen sind selten nur eine Wurzel und selten nur ein Bein betroffen. Ein sauberes Einzelsyndrom L4 ist eher die Ausnahme als die Regel. [I]

6.3 Andere Ursachen einer L4-Reizung

Ursache	Was auffällt
Enge des Zwischenwirbellochs L4/L5	Schleichender Beginn über Monate, Zunahme beim Stehen und Gehen, Besserung beim Vorneigen und beim Sitzen
Degeneratives Wirbelgleiten L4 gegenüber L5	Häufigste Lokalisation dieser Veränderung; Kreuzschmerz mit belastungsabhängiger Beinausstrahlung, oft beidseits
Enge des zentralen Wirbelkanals	Gehstreckenabhängige Schwere und Missempfindung in beiden Beinen, Besserung im Sitzen und beim Radfahren
Gelenkzyste des Wirbelgelenks L4/L5	Einseitiges Wurzelsyndrom ohne frischen Bandscheibenbefund; im Kernspinbild als rundliche Struktur neben dem Gelenk erkennbar
Gürtelrose	Brennender Schmerz vor dem Ausschlag; Blasen halten sich streng an ein Hautgebiet und überschreiten die Mittellinie nicht
Diabetische lumbosakrale Radikuloplexusneuropathie	Heftiger, oft nächtlicher Schmerz an Hüfte und Oberschenkel, dann rasch fortschreitende Schwäche und Muskelschwund, häufig mit Gewichtsverlust; der Schwund reicht über ein Wurzelgebiet hinaus
Tumor, Metastase, Entzündung	Nacht- und Ruheschmerz ohne Lageabhängigkeit, Fieber, Gewichtsverlust, Tumorerkrankung in der Vorgeschichte — siehe Kapitel 09

6.4 Was sonst so aussieht

• Schädigung des N. fibularis am Wadenbeinköpfchen. Die häufigste Verwechslung bei einer Fußheberschwäche. Kein Rückenschmerz, normaler Kniesehnenreflex, freier M. tibialis posterior (Abschnitt 2.4).
• Kniegelenkserkrankung. Druckschmerz am Gelenkspalt, Erguss, Anlaufschmerz — aber keine Missempfindung am Schienbein und kein Reflexunterschied.
• Hüftgelenkarthrose. Schmerz in Leiste und Oberschenkelvorderseite, Einschränkung der Innendrehung der Hüfte, Anlaufschmerz. Ausstrahlung zum Knie ist häufig, unter das Knie selten.
• Kreuz-Darmbein-Gelenk. Tief sitzender Schmerz neben dem Kreuzbein mit Ausstrahlung ins Gesäß und in die Leiste; keine Ausfälle.
• Arterielle Durchblutungsstörung. Wadenschmerz nach einer gleichbleibenden Gehstrecke, Besserung schon im Stehen, kalte und blasse Füße, abgeschwächte Fußpulse. Bei der neurogenen Claudicatio hilft dagegen erst das Vorneigen oder Hinsetzen.
• Polyneuropathie. Beidseitig, strumpfförmig, von den Zehen aufsteigend, nachts betont — folgt keinem Wurzelgebiet.

6.5 Verlauf

Der Wurzelschmerz eines Bandscheibenvorfalls bessert sich in der Mehrzahl der Fälle innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten, auch ohne Operation. Vorgefallenes Bandscheibengewebe kann sich zurückbilden; das ist in Verlaufsaufnahmen belegt. [B] Eine Schwäche braucht länger als der Schmerz und bildet sich nicht immer vollständig zurück — sie gehört deshalb engmaschiger kontrolliert als der Schmerz.

Anders verhält sich die knöcherne Enge. Sie bildet sich nicht zurück. Ihr Verlauf ist über Jahre eher gleichbleibend oder langsam zunehmend, häufig mit langen ruhigen Abschnitten. Der Behandlungsansatz zielt hier auf Gehstrecke und Sicherheit im Alltag, nicht auf ein Verschwinden des Befundes. [I]

Die Untersuchung verfolgt drei Fragen in dieser Reihenfolge: Gibt es Warnzeichen? Liegt überhaupt eine Wurzelschädigung vor? Und wenn ja, welche Wurzel und wo?

7.1 Was die Vorgeschichte klären muss

• Wie weit reicht der Schmerz? Unter das Knie oder nicht — die einzelne wichtigste Frage zur Trennung von Wurzel und Gelenk.
• Wann wird es besser, wann schlechter? Besserung im Vorneigen und Sitzen spricht für eine Enge, Verschlechterung im Sitzen eher für einen Vorfall. Gehstreckenabhängigkeit spricht für eine Enge des Wirbelkanals.
• Wie hat es begonnen? Plötzlich nach einer Belastung oder schleichend über Monate.
• Knickt das Knie weg? Bleibt die Fußspitze hängen? Beides sind Kraftfragen, keine Schmerzfragen — und beide bedeuten Sturzgefahr.
• Blase, Mastdarm, Reithosengefühl? Muss aktiv gefragt werden. Wird selten von selbst berichtet (Kapitel 09).
• Gerinnungshemmende Behandlung, Osteoporose, Tumorerkrankung, Diabetes, Fieber, Gewichtsverlust? Jede dieser Angaben verändert das weitere Vorgehen.

7.2 Kraft

Die Kraftprüfung ist bei L4 der wichtigste Teil, weil hier die Sturzgefahr entschieden wird. Bewährt hat sich die Prüfung gegen das eigene Körpergewicht statt gegen den Handwiderstand: Beide Kennmuskeln sind so kräftig, dass eine leichte Schwäche im Handwiderstand übersehen wird.

• Kniestrecker: Aufstehen vom Stuhl ohne Armhilfe, mehrfach hintereinander; einbeinige leichte Kniebeuge im Seitenvergleich.
• Fußheber: Fersengang über einige Meter. Danach das Halten des angehobenen Fußes gegen Widerstand im Seitenvergleich.
• Zur Abgrenzung nach unten: Heben der Großzehe gegen Widerstand (L5) und Zehenstand (S1).
• Zur Abgrenzung nach oben: Zusammenführen der Beine gegen Widerstand (L3).
• Zur Abgrenzung Wurzel gegen Nerv: Anheben des Fußinnenrandes bei gesenktem Fuß (M. tibialis posterior).

7.3 Reflexe

Der Kniesehnenreflex ist der Reflex von L4. Er wird von L2 bis L4 gespeist, sein Hauptanteil stammt aber aus L4. Eine seitendifferente Abschwächung ist deshalb ein brauchbarer Hinweis auf diese Wurzel. [B] Drei Einschränkungen gehören dazu:

• Nur der Seitenvergleich zählt. Ein beidseits schwacher Reflex ist im höheren Lebensalter häufig und für sich genommen ohne Aussage.
• Ein abgeschwächter Kniesehnenreflex trennt L4 nicht von L3 — beide speisen ihn.
• Ein gesteigerter Reflex mit veränderter Fußsohlenreaktion weist nach oben, auf eine Schädigung des Rückenmarks oder darüber. Das ist kein Wurzelbefund und gehört abgeklärt.

Der Achillessehnenreflex (S1) wird immer mitgeprüft — nicht wegen L4, sondern um die Höhe einzugrenzen. Für L5 gibt es keinen zuverlässig auslösbaren Eigenreflex; das ist einer der Gründe, weshalb die Abgrenzung L4 gegen L5 über die Kraft läuft.

7.4 Dehnungstests

Test	Durchführung	Aussage
Femoralis-Dehnungstest („umgekehrter Lasègue“)	Bauchlage, Beugen des Knies, bei Bedarf zusätzliches Strecken der Hüfte	Setzt die oberen Lendenwurzeln unter Zug. Reproduziert er den bekannten Schmerz an der Oberschenkelvorderseite, stützt das L3 oder L4
Lasègue-Test (Anheben des gestreckten Beines)	Rückenlage, langsames Anheben des gestreckten Beines	Zielt auf L5 und S1. Bei L4 kann er ansprechen, ist aber nicht kennzeichnend. Ein negativer Test schließt ein Wurzelsyndrom der oberen Etagen nicht aus
Gekreuzter Lasègue	Anheben des gesunden Beines löst den Schmerz im kranken Bein aus	Selten positiv, spricht dann aber deutlich für einen raumfordernden Vorfall

7.5 Bildgebung

Bei unauffälliger Untersuchung und fehlenden Warnzeichen ist eine Bildgebung in den ersten Wochen nicht erforderlich. Der Grund ist gut belegt: Bildbefunde an der Lendenwirbelsäule sind bei beschwerdefreien Menschen die Regel, nicht die Ausnahme. Ihre Häufigkeit nimmt mit dem Lebensalter deutlich zu; Bandscheibenvorwölbungen finden sich bei einem großen Teil beschwerdefreier Älterer. [B]

• Kernspintomographie — Verfahren der Wahl, wenn eine Behandlungsfolge davon abhängt: bei Warnzeichen, bei erheblicher oder zunehmender Schwäche und vor einem Eingriff.
• Röntgen in Funktionsstellungen — bei Verdacht auf ein Wirbelgleiten, weil das Ausmaß erst im Beugen und Strecken sichtbar wird.
• Der Befund muss zur Untersuchung passen. Ein Vorfall bei L4/L5 erklärt eine L4-Symptomatik nur dann, wenn er im Zwischenwirbelloch liegt. Passt beides nicht zusammen, wird nicht der Bildbefund behandelt, sondern weiter untersucht.

7.6 Elektrophysiologie und Labor

Die elektrische Messung beantwortet zwei Fragen, die Bildgebung und Tastbefund offenlassen: Wo sitzt die Schädigung, und wie alt ist sie.

• Nadel-Elektromyographie. Veränderungen im M. tibialis anterior und im M. quadriceps femoris sprechen für die Wurzel L4. Veränderungen zusätzlich in der tiefen Rückenmuskulatur derselben Etage sichern den Ort an oder vor der Wurzel. [B]
• Nervenleitmessung des N. fibularis. Sie deckt eine Schädigung am Wadenbeinköpfchen auf. Bei einer Wurzelschädigung sind die Leitgeschwindigkeiten dagegen in der Regel normal.
• Zeitpunkt. Die kennzeichnenden Veränderungen der Nadelmessung brauchen nach dem Ereignis mehrere Wochen, bis sie sichtbar werden. Eine sehr frühe Messung kann unauffällig ausfallen, ohne dass das etwas ausschließt.
• Labor nur bei gezieltem Verdacht: Entzündungswerte und Blutbild bei Fieber oder Nachtschmerz, Blutzucker und Langzeitwert bei Verdacht auf eine diabetische Nervenschädigung.

Die folgende Gegenüberstellung ordnet nach Beleglage, nicht nach Verbreitung. Sie ersetzt keine ärztliche Entscheidung. Die meisten Studien beziehen sich auf Kreuzschmerz und auf Wurzelsyndrome der Etagen L4/L5 und L5/S1; für die Wurzel L4 im Besonderen liegen kaum eigene Untersuchungen vor. [I]

Wann eine Operation erwogen wird. Übereinstimmend gelten als Gründe für eine zeitnahe fachärztliche Vorstellung: eine zunehmende oder erhebliche Lähmung, Zeichen einer Cauda-equina-Schädigung und ein trotz ausgeschöpfter nicht-operativer Behandlung über Monate bestehender, stark einschränkender Wurzelschmerz. Bei L4 kommen zwei eigene Gesichtspunkte hinzu: Eine Kniestreckerschwäche und eine Fußheberschwäche bedeuten beide Sturzgefahr. Sie werden deshalb früher abgeklärt als ein reiner Schmerz — besonders bei älteren Menschen, bei denen ein Sturz eigene Folgen hat. Die Entscheidung trifft die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt gemeinsam mit der betroffenen Person.

Zwei Punkte verdienen eine eigene Bemerkung. Blasen- und Mastdarmstörungen werden gelegentlich als „vegetative Begleiterscheinung“ eines Lendensegments gedeutet. Das ist anatomisch falsch (Kapitel 04) und praktisch gefährlich: Beim Cauda-equina-Syndrom entscheidet die Zeit bis zur Entlastung über bleibende Schäden. Und ein hängender Fuß ist kein Befund, den man beobachtet — er gehört untersucht, weil sein Ort über die Behandlung entscheidet und weil die Rückbildung einer Lähmung von der Dauer der Schädigung abhängt.

Im Befund steht „Bandscheibenvorfall L4/L5″. Ist damit die Wurzel L4 betroffen?

Meistens nicht. In jeder Etage laufen zwei Wurzeln nebeneinander. Ein Vorfall, der nach hinten-seitlich austritt — der häufigste überhaupt — trifft in der Etage L4/L5 die durchziehende Wurzel L5. Nur wenn der Vorfall im Zwischenwirbelloch selbst oder außerhalb davon liegt, trifft er die austretende Wurzel L4. Zur Wurzel L4 führt außerdem ein Vorfall der Etage L3/L4. Entscheidend ist deshalb nicht die Höhenangabe allein, sondern die Lage im Querschnitt zusammen mit dem Untersuchungsbefund.

Mein Fuß bleibt beim Gehen hängen. Kommt das von L4?

Möglich, aber es gibt zwei häufigere Ursachen: die Wurzel L5 und eine Schädigung des N. fibularis am Wadenbeinköpfchen. Drei Prüfungen trennen das. Ist zusätzlich die Kniestreckung schwach und der Kniesehnenreflex abgeschwächt, spricht das für L4. Ist der Großzehenheber schwach und das Abspreizen des Beines mühsam, spricht das für L5. Fehlt jeder Rückenschmerz, ist der Kniesehnenreflex normal und lässt sich der Fußinnenrand bei gesenktem Fuß noch kräftig anheben, dann liegt die Schädigung am Wadenbeinköpfchen — der dafür zuständige Muskel gehört zu einem anderen Nerv und bleibt dort verschont.

Was unterscheidet L4 von L5?

Zwei Prüfungen und ein Reflex. Die Kniestreckung ist bei L4 mitbetroffen und bei L5 frei. Das Heben der Großzehe ist bei L5 betroffen und bei L4 in der Regel frei. Der Kniesehnenreflex ist bei L4 abgeschwächt und bei L5 normal. Dazu kommt die Lage der Gefühlsstörung: L4 liegt an der Schienbeininnenseite bis zum Innenknöchel, L5 an der Unterschenkelaußenseite bis zum Fußrücken und zur Großzehe.

Was unterscheidet L4 von L3?

Zwei Dinge. Das Zusammenführen der Beine ist bei L3 mitbetroffen und bei L4 praktisch nie. Und die Fußhebung ist bei L4 betroffen und bei L3 frei. Dazu die Reichweite des Schmerzes: L3 endet in aller Regel am Knie, L4 zieht darüber hinaus an die Schienbeininnenseite. Der Kniesehnenreflex hilft bei dieser Frage nicht, weil beide Wurzeln ihn speisen.

Warum ist der Lasègue-Test bei mir negativ, obwohl der Rücken ins Bein ausstrahlt?

Weil er vor allem andere Wurzeln prüft. Das Anheben des gestreckten Beines setzt den Ischiasnerv unter Zug und damit hauptsächlich L5 und S1. L4 gibt zwar Fasern an den Ischiasnerv ab, wird dabei aber weniger sicher erfasst. Für die oberen Lendenwurzeln ist der Femoralis-Dehnungstest zuständig: Bauchlage, Beugen des Knies, bei Bedarf zusätzliches Strecken der Hüfte. Ein negativer Lasègue schließt ein Wurzelsyndrom L4 nicht aus.

Kann das Segment L4 Blase, Nieren, Darm oder Sexualfunktion beeinflussen?

Nein. Die Steuerung dieser Funktionen läuft sympathisch etwa über Th10 bis L2 und parasympathisch über S2 bis S4; der willkürliche Schließmuskel gehört ebenfalls zu S2 bis S4. Das Segment L4 hat daran keinen Anteil — sein Rückenmarkssegment liegt unterhalb des Bereichs, in dem der Sympathikus überhaupt entspringt. Wichtiger als die anatomische Feststellung ist die praktische: Treten bei Rückenbeschwerden Störungen von Blase, Mastdarm oder Gefühl im Reithosenbereich auf, sind die sakralen Wurzeln bedrängt. Das ist ein Cauda-equina-Syndrom und ein Notfall — nicht ein „vegetatives Begleitzeichen“ des Segments L4.

Sitzt das Rückenmark hinter dem Wirbel L4?

Nein. Beim Erwachsenen endet das Rückenmark am häufigsten in Höhe des Wirbelkörpers L1, mit einer Streubreite von Th12 bis L2. Unterhalb davon liegt nur noch die Cauda equina, ein Bündel absteigender Nervenwurzeln. Deshalb kann eine Lumbalpunktion im Zwischenraum L3/L4 oder L4/L5 gefahrlos gesetzt werden. Das Rückenmarkssegment L4 — also der Ort, an dem die Wurzelfäden entspringen — liegt weit höher, hinter den Wirbeln Th12 und L1. Aussagen über ein „Seitenhorn im Segment L4″ beschreiben deshalb keinen Ort im Lendenwirbelbereich.

Meine Beschwerden werden beim Gehen schlimmer und im Sitzen besser. Ist das ein Bandscheibenvorfall?

Dieses Muster spricht eher für eine knöcherne Enge als für einen frischen Vorfall. Beim Vorfall nehmen die Beschwerden typischerweise im Sitzen und beim Vorneigen zu. Bei einer Enge des Wirbelkanals ist es umgekehrt: Stehen und Gehen verschlechtern, Vorneigen, Sitzen und Radfahren bessern. Der Grund ist mechanisch — beim Vorneigen wird der Kanal etwas weiter. Die Etage L4/L5 ist der häufigste Ort dieser Enge. Beidseitige Beschwerden und eine von Tag zu Tag schwankende Gehstrecke passen ebenfalls dazu.

Ich habe brennende Missempfindungen an der Außenseite des Oberschenkels. Ist das L4?

Nein. Die Außenseite des Oberschenkels gehört zum N. cutaneus femoris lateralis aus L2 und L3. Wird er am vorderen oberen Darmbeinstachel eingeengt — durch enge Kleidung, Gurte, Gewichtszunahme oder eine Schwangerschaft —, entsteht eine Meralgia paraesthetica: Brennen und Taubheit ohne jede Schwäche und ohne Reflexveränderung. Die Vorfassung dieser Seite führte dieses Bild unter L4; das war falsch und ist berichtigt.

Was hat es mit den „McKenzie-Zonen“ auf sich?

Der Begriff vermischt zwei Personen. James Mackenzie war ein schottischer Internist, der um 1900 reflektorische Muskelanspannung bei Organerkrankungen beschrieb — an Rumpfmuskeln, nicht am Bein. Robin McKenzie war ein neuseeländischer Physiotherapeut, dessen Methode nach wiederholten Bewegungen und der Zentralisierung des Schmerzes fragt; mit Organzonen hat sie nichts zu tun. „McKenzie-Zonen“ gibt es in keiner der beiden Lehren. Die Angabe der Vorfassung, das Segment L4 stehe über solche Zonen mit der Harnblase in Verbindung, ist entfallen.

Meine Füße sind ständig kalt. Kann das vom Segment L4 kommen?

Der Spinalnerv L4 führt nachgeschaltete vegetative Fasern für die Gefäße und Schweißdrüsen seines eigenen Hautgebiets. Eine Wurzelschädigung kann dort örtlich die Hauttemperatur verändern — einseitig und begrenzt. Kalte Füße auf beiden Seiten, blasse Haut, schwache Fußpulse oder ein Wadenschmerz nach immer derselben Gehstrecke gehören dagegen zur Durchblutung untersucht und nicht zum Segment. Diese Unterscheidung ist wichtig, weil eine arterielle Verschlusskrankheit behandelbar ist und unbehandelt fortschreitet.

Was bedeuten die Kennzeichnungen [B], [I] und [H] im Text?

Sie machen die Beleglage einer Aussage sichtbar. [B] steht für anatomisch oder klinisch belegt — gedeckt durch Standardwerke, begutachtete Originalarbeiten oder Leitlinien. [I] steht für eine nachvollziehbare Deutung, die über das Belegte hinausgeht. [H] steht für ein Modell, das historisch bedeutsam, methodisch aber nur eingeschränkt überprüfbar ist. Aussagen ohne Kennzeichnung folgen dem Text davor. Wo eine Angabe fehlt, ist die Lücke benannt und nicht durch eine plausible Vermutung ersetzt worden.

Verwendet wurden ausschließlich belegte Fachquellen: Standardwerke der Anatomie und der klinischen Neurologie, Originalarbeiten aus begutachteten Fachzeitschriften und Leitlinien der Fachgesellschaften. Populäre Darstellungen, Webportale, Anbieterseiten und unbelegte Sekundärquellen sind nicht herangezogen worden. Aussagen, die in den verwendeten Werken keine volle Deckung finden, sind im Text als Interpretation [I] oder als Hypothese [H] gekennzeichnet. Wo eine Angabe fehlt, ist die Lücke benannt — das betrifft in diesem Beitrag vor allem den Anteil der Wurzel L4 an allen lumbalen Wurzelsyndromen und die Sklerotomkarte.

11.1 Anatomie und Biomechanik

• Schünke M, Schulte E, Schumacher U: Prometheus. LernAtlas der Anatomie — Bände „Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem“ sowie „Innere Organe“. Thieme. — Grundlage der Angaben zu Wirbelbau, Plexus lumbalis, Truncus lumbosacralis und Grenzstrang in den Kapiteln 01 bis 04.
• Standring S (Hrsg.): Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier. — Grundlage der Angaben zu den Faseranteilen von N. femoralis, N. obturatorius, N. gluteus superior und N. fibularis profundus sowie zur Ausdehnung des Nucleus intermediolateralis.
• Bogduk N: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. Churchill Livingstone / Elsevier. — Grundlage der Angaben zu Bewegungssegment, Stellung der Wirbelgelenke, Wirbelgelenkinnervation über den Ramus medialis und zum Verlauf der Wurzeln im Recessus lateralis.
• Pearcy MJ, Portek I, Shepherd J: Three-dimensional X-ray analysis of normal movement in the lumbar spine. Spine, 1984; Pearcy MJ, Tibrewal SB: Axial rotation and lateral bending in the normal lumbar spine measured by three-dimensional radiography. Spine, 1984; Pearcy MJ: Stereo radiography of lumbar spine motion. Acta Orthopaedica Scandinavica Supplementum, 1985. — Grundlage der Bewegungsumfänge in Abschnitt 1.4, einschließlich der geringeren Seitneigung bei L4/L5 gegenüber den oberen Etagen.
• Rohen JW, Yokochi C, Lütjen-Drecoll E: Anatomie des Menschen. Photographischer Atlas. Schattauer. — zur topographischen Kontrolle der Lagebeziehungen von Grenzstrang, Psoas und Truncus lumbosacralis am Beckeneingang.
• Saifuddin A, Burnett SJ, White J: The variation of position of the conus medullaris in an adult population. A magnetic resonance imaging study. Spine, 1998. — Grundlage der Angabe zur Lage des Conus medullaris in Kapitel 01.
• Demiryürek D et al.: MR imaging determination of the normal level of conus medullaris. Clinical Imaging, 2002. — zweite, unabhängige Serie zur Häufigkeitsverteilung.

11.2 Klinik, Untersuchung, Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Leitlinie Lumbale Radikulopathie, S2k, AWMF-Registernummer 030/058. — Grundlage der Beschreibung des L4-Syndroms in Kapitel 06 und der Abgrenzung zu L3 und L5. Hinweis zur Gültigkeit: Die Fassung von 2018 war bis zum 10. Januar 2023 gültig und ist abgelaufen. Maßgeblich ist die jeweils gültige Fassung; die hier verwendeten Aussagen betreffen die klinische Beschreibung der Wurzelsyndrome, die zwischen den Fassungen unverändert geblieben ist.
• Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz, AWMF-Registernummer nvl-007. — Grundlage der Aussagen zu Aktivität, Bettruhe und zurückhaltender Bildgebung in den Kapiteln 07 und 08. Hinweis zur Gültigkeit: Die Leitlinie ist derzeit nicht gültig und wird überarbeitet; die genannten Grundsätze werden von der internationalen Literatur übereinstimmend getragen.
• Mumenthaler M, Stöhr M, Müller-Vahl H: Läsionen peripherer Nerven und radikuläre Syndrome. Thieme. — Grundlage der Kennmuskel- und Dermatomangaben, der Reflexzuordnungen, der Abgrenzung Wurzel gegen peripheren Nerv und der Beschreibung der Schädigung des N. fibularis am Wadenbeinköpfchen.
• Bähr M, Frotscher M: Duus‘ Neurologisch-topische Diagnostik. Thieme. — Grundlage der Angaben zur Lage der Rückenmarkssegmente gegenüber den Wirbeln und zum Ende des Conus medullaris.
• Preston DC, Shapiro BE: Electromyography and Neuromuscular Disorders. Clinical–Electrophysiologic Correlations. Elsevier. — Grundlage der elektrophysiologischen Unterscheidung von Wurzel, Geflecht und peripherem Nerv sowie der Angaben zum zeitlichen Verlauf der Befunde in Abschnitt 7.6.

11.3 Schmerzkarten, Dermatome, Bildgebung

• Fukui S, Ohseto K, Shiotani M, Ohno K, Karasawa H, Naganuma Y: Distribution of referred pain from the lumbar zygapophyseal joints and dorsal rami. The Clinical Journal of Pain, 1997. — Grundlage der Schmerzkarte des Wirbelgelenks in Abschnitt 5.2, einschließlich des Hinweises auf die erhebliche Überlappung zwischen den Etagen.
• Lee MWL, McPhee RW, Stringer MD: An evidence-based approach to human dermatomes. Clinical Anatomy, 2008. — Grundlage der Aussage zur Unschärfe und Widersprüchlichkeit der Dermatomkarten in Abschnitt 5.1.
• Brinjikji W et al.: Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology, 2015. — Grundlage der Häufigkeitsangaben zu Bildbefunden bei Beschwerdefreien in Abschnitt 7.5.
• Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW: Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. Journal of Bone and Joint Surgery, 1990. — historische Ausgangsarbeit zum selben Sachverhalt.
• Kellgren JH (1939) sowie Inman VT, Saunders JBdeCM (1944): Reizversuche an Bändern und Knochenhaut zur Kartierung tiefen Schmerzes. — Grundlage der Sklerotomangaben in Abschnitt 5.2, dort ausdrücklich als [H] gekennzeichnet.

11.4 Häufigkeit, Untersuchungsgüte und Verlauf

• Clinical Practice Guidelines for Lumbar Disc Herniation der japanischen orthopädischen Fachgesellschaften, Teil „Epidemiology and Natural Course“, 2021. — Grundlage der Etagenverteilung, der Altersangaben und der Aussagen zur Rückbildung von vorgefallenem Gewebe in den Abschnitten 6.2 und 6.5.
• van der Windt DAWM et al.: Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010. — Grundlage der Angaben zur Aussagekraft der Dehnungstests in Abschnitt 7.4.
• Dyck PJB, Windebank AJ: Diabetic and nondiabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathies. Muscle & Nerve, 2002. — Grundlage der Beschreibung der diabetischen Radikuloplexusneuropathie in Kapitel 06.

11.5 Eingeschränkt verwendete und nicht verwendete Quellen

• Eingeschränkt: Simons DG, Travell JG, Simons LS: Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. — ausschließlich als Herkunft der Ausstrahlungskarten in Abschnitt 3.4 genannt, mit dem Vermerk zur begrenzten Untersucherübereinstimmung.
• Eingeschränkt: Historische Zonenmodelle nach Head, Mackenzie und Dicke — ausschließlich als [H] gekennzeichnet und ohne Ableitung von Aussagen (Abschnitt 5.3).
• Nicht verwendet: Segmenttabellen ohne Belegangabe, Organzuordnungskarten aus dem populären Schrifttum, Anbieter- und Forenseiten. Die Angaben der Vorfassung zu Organversorgung, Enterotomen, Viszerotomen und „McKenzie-Zonen“ des Segments L4 stammen aus dieser Gruppe und sind entfallen.
• Nicht verwendet, weil nicht geprüft: Eine gesonderte Leitlinie zur lumbalen Spinalkanalstenose wurde nicht herangezogen, weil Registernummer und Gültigkeitsdatum zum Redaktionsschluss nicht verifiziert werden konnten. Die Aussagen zur Enge in den Kapiteln 01, 06 und 07 stützen sich deshalb auf die genannten Standardwerke.

11.6 Was gegenüber der Vorfassung geändert wurde

Angabe der Vorfassung	Berichtigung
Präganglionäre Zellkörper im Seitenhorn „auf Höhe von L4“	Das Seitenhorn reicht von Th1 bis etwa L2. Der Spinalnerv L4 erhält nur einen grauen Verbindungsast (Abschnitt 4.1)
L4 versorge über die Nervi splanchnici die Nieren und den unteren Urogenitaltrakt	Die Eingeweidenerven gibt es, ihre vorgeschalteten Fasern stammen aber aus Th10 bis L2. Die Lage eines Ganglions in Höhe L4 ist eine topographische, keine nervale Beziehung (Abschnitt 4.2)
Organversorgung durch L4: Nieren, Harnleiter, Harnblase, Genitalorgane, Gebärmutter, Prostata	Kein Anteil von L4. Sympathisch Th10 bis L2, parasympathisch S2 bis S4 (Abschnitt 4.3)
Blasenfunktionsstörung, Harnverhalt, Libidoverlust und erektile Dysfunktion als Folge einer L4-Störung	Diese Zeichen weisen auf die sakralen Wurzeln und damit auf ein Cauda-equina-Syndrom hin — ein Notfall, kein Segmentzeichen (Kapitel 04 und 09)
Vasomotorische Steuerung der Beindurchblutung durch L4; kalte Füße und Claudicatio intermittens als Segmentzeichen	Der graue Verbindungsast versorgt Gefäße und Schweißdrüsen nur im eigenen Hautgebiet. Beidseits kalte Füße und gehstreckenabhängiger Wadenschmerz gehören zur Gefäß- oder Stenosediagnostik (Abschnitte 4.4 und 6.4)
Indirekte Wirkung von L4 auf Augen und Ohren über vegetative Dysregulation	Ohne Grundlage in den verwendeten Werken; entfallen
Enterotome und Viszerotome des Segments L4	Ohne Grundlage in den verwendeten Werken; entfallen (Abschnitt 5.3)
Head-Zonen des Segments L4 mit Bezug zu Blase, Harnleiter und Sigma	Im Head-Modell ist L4 kein Organ zugeordnet. Die Zonen für Niere und Blase liegen bei Th10 bis L2 (Abschnitt 5.3)
„McKenzie-Zonen“ des Segments L4 mit der Harnblase als Hauptorgan	Existiert in keinem der beiden Modelle, die diesen Namen tragen. Robin McKenzie und James Mackenzie werden hier verwechselt (Abschnitt 5.3)
Ein Bandscheibenvorfall L4/L5 reize die Wurzel L4	Der häufige hinten-seitliche Vorfall dieser Etage trifft L5. Zu L4 führen ein Vorfall bei L3/L4 oder ein foraminaler Vorfall bei L4/L5 (Abschnitt 1.2)
Meralgia paraesthetica als Kompressionssyndrom des L4-Gebiets „in der Leiste“	Betrifft den N. cutaneus femoris lateralis aus L2 und L3 und die Außenseite des Oberschenkels, ohne motorischen Befund (Abschnitt 2.2)
Der N. saphenus werde „in der Leiste (Canalis adductorius)“ eingeengt	Der Adduktorenkanal liegt an der Oberschenkelinnenseite oberhalb des Knies, nicht in der Leiste (Abschnitt 2.3)
Der N. obturatorius versorge die Oberschenkelvorderseite	Er versorgt die Innenseite des Oberschenkels und die Adduktoren (Abschnitt 2.2)
M. gluteus medius und minimus als „extensorische“ Muskeln des Segments	Es sind Abspreizer und Beckenstabilisatoren, versorgt vom N. gluteus superior (L4–S1). Die Hüftstreckung leistet der M. gluteus maximus (L5–S2) (Abschnitt 3.3)
M. iliopsoas und M. sartorius als von L4 innervierte Muskeln	Beide werden überwiegend aus L2 und L3 gespeist. Eine Hüftbeugerschwäche spricht nicht für L4 (Abschnitt 3.2)
Dermatom L4 „Oberschenkelvorderseite und Unterschenkelinnenseite“ ohne Gewichtung	Der verlässliche Anteil liegt unterhalb des Knies an der Schienbeininnenseite; am Oberschenkel überlappen L2 bis L4 zu stark für eine Zuordnung (Abschnitt 5.1)
Kompressionssyndrom der Grenzstrangganglien mit gestörter Schweißsekretion und viszeralen Symptomen als L4-Bild	Ohne Grundlage in den verwendeten Werken; entfallen (Kapitel 04)
Hyper- und Hypomobilität als gesicherte Ursachen mit definierter Symptomatik	Als Untersuchungsbefunde mit geringer Untersucherübereinstimmung gekennzeichnet [I]. Neu aufgenommen wurde das messbare degenerative Wirbelgleiten L4/L5 (Abschnitte 1.3 und 1.5)
Fußheberschwäche ohne Differenzierung dem Segment zugeordnet	Drei Orte kommen infrage: Wurzel L4, Wurzel L5 und N. fibularis am Wadenbeinköpfchen. Neu aufgenommene Unterscheidungstabelle (Abschnitt 2.4)

11.7 Quellen und Änderungsvermerk zu den neuen Abschnitten

Quellen zu diesem Abschnitt

• Jänig W: Spinal cord integration of visceral sensory systems and sympathetic nervous system reflexes. Prog Brain Res 1986;67:255–277. — Grundlage des Reflexwegs von den Eingeweidefasern zu den sympathischen Ursprungszellen.
• Wehrwein EA, Orer HS, Barman SM: Overview of the anatomy, physiology, and pharmacology of the autonomic nervous system. Compr Physiol 2016;6:1239–1278. — Grundlage der Aussage, dass das vegetative Nervensystem alle Körperteile außer der Skelettmuskulatur steuert.
• Stifani N: Motor neurons and the generation of spinal motor neuron diversity. Front Cell Neurosci 2014;8:293. — Grundlage der Aufgabenteilung zwischen motorischen Vorderhornzellen (Skelettmuskel) und vegetativen Ursprungszellen (glatte Muskulatur, Drüsen).
• Giamberardino MA, Affaitati G, Lerza R, Lapenna D, Costantini R, Vecchiet L: Relationship between pain symptoms and referred sensory and trophic changes in patients with gallbladder pathology. Pain 2005;114:239–249. — Messung von Unterhaut- und Muskeldicke im Übertragungsgebiet beim Menschen.
• Wesselmann U, Lai J: Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain 1997;73:309–317. — Tierbefund zu Hautveränderungen im Übertragungsgebiet und den drei möglichen Entstehungswegen.
• Fang Y, Han S, Li X, Xie Y, Zhu B, Gao X, Ma C: Cutaneous hypersensitivity as an indicator of visceral inflammation via C-nociceptor axon bifurcation. Neurosci Bull 2021;37:45–54. — Tierbefund zu gegabelten Schmerzfasern zwischen Organ und Haut sowie zur Konvergenz im Hinterhorn.
• Willis WD Jr: Dorsal root potentials and dorsal root reflexes: a double-edged sword. Exp Brain Res 1999;124:395–421. — Übersicht zum Hinterwurzelreflex und zur neurogenen Entzündung.
• Holey LA, Dixon J: Connective tissue manipulation: a review of theory and clinical evidence. J Bodyw Mov Ther 2014;18(1):112–118. — Grundlage der Einordnung der Bindegewebsmassage als Erklärungsmodell.
• Giamberardino MA: Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med 2003;Suppl 41:85–88. — Grundlage des Modells der Reflexe zur Muskulatur.
• Roatta S, Windhorst U, Ljubisavljevic M, Johansson H, Passatore M: Sympathetic modulation of muscle spindle afferent sensitivity to stretch in rabbit jaw closing muscles. J Physiol 2002;540:237–248. — Tierbefund zur Muskelspindel.
• Macefield VG, Sverrisdottir YB, Wallin BG: Resting discharge of human muscle spindles is not modulated by increases in sympathetic drive. J Physiol 2003;551:1005–1011. — Befund am Menschen ohne Spindelveränderung.
• Hjortskov N, Skotte J, Hye-Knudsen C, Fallentin N: Sympathetic outflow enhances the stretch reflex response in the relaxed soleus muscle in humans. J Appl Physiol 2005;98:1366–1370. — Befund am Menschen mit verstärktem Dehnungsreflex.

Offene Lücken

• Welche Ursprungssegmente die Haut von Arm und Bein sympathisch versorgen, geben Fachwerke unterschiedlich an. Die Seite nennt deshalb keinen Zahlenbereich. Gray’s Anatomy stand für diese Bearbeitung nicht zur Verfügung. Die Seite bleibt deshalb bei der zahlenfreien Angabe, bis das Werk eingesehen ist.
• Von Fang et al. 2021 und Willis 1999 wurden nur die Zusammenfassungen eingesehen. Der Abgleich mit den Volltexten steht vor Veröffentlichung aus.
• Eine Untersuchung, die beim Menschen den Entstehungsweg der Veränderungen im Übertragungsgebiet klärt, wurde nicht gefunden. Ebenso wurde keine Untersuchung gefunden, die Tastbefunde nach Dicke mit gemessenen Gewebedicken vergleicht.

Fachbegriffe

• Hinterhorn — Eingangsbereich des Rückenmarks für Empfindungen.
• Nucleus intermediolateralis — Zellsäule im Seitenhorn mit den sympathischen Ursprungszellen, Th1 bis etwa L2.
• Gegabelte Empfindungsfaser — Nervenfaser, die mit zwei Ästen Organ und Haut zugleich versorgt.
• Hinterwurzelreflex — Erregung, die vom Rückenmark rückwärts in eine Empfindungsfaser zur Haut läuft.
• Neurogene Entzündung — Schwellung und Rötung durch Botenstoffe aus Nervenenden.
• Konvergenz — Zusammenlaufen von Fasern aus Organ und Körperoberfläche auf dieselbe Schaltzelle.
• Vorderhornzellen — Nervenzellen im Vorderhorn, die die Skelettmuskeln erregen.
• Körperwand — Haut, Unterhaut und Muskeln über einem Organ.
• Muskelspindel — Fühler im Muskel, der die Muskellänge misst.
• Dehnungsreflex — Muskelzuckung auf plötzliche Dehnung, etwa beim Sehnenklopfen.

Änderungsvermerk

• Fassung V 0.5: Abschnitt 5.4 „Erklärungswege über das Rückenmark“ neu.
• Warum: Die Zonen- und Muskelbefunde des Segments sind jetzt nach Entstehungsweg getrennt und belegt; alternative Wege ohne Seitenhorn stehen gleichrangig daneben.
• Ersetzt: V 0.4.

Verwandte Segmente

Segment L3 · Segment L5 · Nervus femoralis · Nervus obturatorius

Segment L4 · V 0.5 · Stand: September 2026. Geändert: Abschnitt 5.4 „Erklärungswege über das Rückenmark“ neu; Quellen, Lücken und Fachbegriffe in Kapitel 11 ergänzt. Warum: Die Entstehung der Zonen- und Muskelbefunde ist jetzt nach Weg getrennt, belegt und um die Wege ohne Seitenhorn ergänzt. Ersetzt: V 0.4 derselben Seite.