Segment – L5

Das Segment L5 ist das unterste der Lendenwirbelsäule. Sein Spinalnerv verlässt den Wirbelkanal zwischen dem fünften Lendenwirbel und dem Kreuzbein. Die Leitbeschwerden der Wurzel L5 sind Rückenschmerz mit Ausstrahlung über das Gesäß und die Außenseite des Unterschenkels bis zum Fußrücken und zur Großzehe, eine Schwäche beim Heben der Großzehe und des Fußes sowie ein Absinken des Beckens beim Gehen. Ein verwertbarer Eigenreflex fehlt — das macht die Wurzel L5 zur einzigen der Lendenwirbelsäule, bei der die Kraftprüfung allein die Hauptlast der Untersuchung trägt.

1.1 Drei Bedeutungen von „L5″

Der Ausdruck „L5″ steht für drei verschiedene Dinge. An der unteren Lendenwirbelsäule liegen sie noch weiter auseinander als weiter oben, weil das Rückenmark hier längst zu Ende ist.

• Der Wirbel L5 — der fünfte und unterste Lendenwirbel. Er sitzt der Kreuzbeinbasis auf und ist der Bezugspunkt jeder Höhenangabe.
• Das Rückenmarkssegment L5 — der Abschnitt des Rückenmarks, aus dem die Wurzelfäden des fünften Lendennervs hervorgehen. Es liegt nicht in Höhe des Wirbels L5, sondern etwa fünf Etagen höher, hinter den Wirbelkörpern Th12 und L1, im Bereich des Conus medullaris. [B]
• Der Spinalnerv L5 — er entsteht im Zwischenwirbelloch zwischen L5 und dem Kreuzbein und ist die klinisch entscheidende Größe. Alles, was über „L5-Beschwerden“ gesagt wird, betrifft ihn.

Praktisch folgt daraus: Hinter dem Wirbel L5 gibt es kein Rückenmark. Eine Raumforderung an dieser Stelle trifft nicht das Rückenmark, sondern mehrere Wurzeln der Cauda equina gleichzeitig — mit einem entsprechend anderen und dringlicheren Beschwerdebild (siehe Kapitel 09).

1.2 Die Zählregel — und warum L5 zweimal getroffen werden kann

Ort des Vorfalls	Getroffene Wurzel	Erläuterung
Etage L4/L5, hinten-seitlich (paramedian)	L5	Der häufigste Weg zu einem L5-Syndrom überhaupt: getroffen wird die durchziehende Wurzel. L4/L5 ist zugleich die häufigste Vorfalletage der Lendenwirbelsäule
Etage L5/S1, im Foramen oder außerhalb davon (foraminal, extraforaminal)	L5	Der zweite Weg: getroffen wird die austretende Wurzel unmittelbar am Austritt. Auch die knöcherne Enge und das Wirbelgleiten wirken hier
Etage L5/S1, hinten-seitlich (paramedian)	S1	Der häufige Vorfall dieser Etage — er trifft nicht L5
Etage L4/L5, im Foramen	L4	Zum Vergleich: die austretende Wurzel dieser Etage
Etage L4/L5 oder L5/S1, breitbasig nach hinten (medial)	mehrere Wurzeln	Kann die Cauda equina bedrängen — hier am häufigsten von allen Etagen, siehe Kapitel 09

1.3 Der Wirbel L5 und der Übergang zum Kreuzbein

L5 ist der größte und am stärksten belastete Wirbel der Lendenwirbelsäule. Sein Körper ist von vorn nach hinten keilförmig — vorn höher als hinten — und trägt damit einen wesentlichen Teil der Lendenlordose. Er sitzt auf der schräg nach vorn geneigten Kreuzbeinbasis. Aus dieser Schrägstellung entsteht eine Scherkraft nach vorn, die an keiner anderen Etage in dieser Größe auftritt. [B]

• Bandscheibe L5/S1 — keilförmig, vorn deutlich höher als hinten. Der Faserring ist hinten-seitlich am dünnsten; dorthin gehen die meisten Vorfälle.
• Wirbelgelenke L5/S1 — ihre Gelenkflächen stehen deutlich schräger, teils annähernd frontal, während sie weiter oben überwiegend längs (sagittal) stehen. Diese Stellung hält den Wirbel gegen das Abrutschen nach vorn. [B]
• Zwischenbogenstück (Pars interarticularis) — das schmale Knochenstück zwischen oberem und unterem Gelenkfortsatz. Es ist die mechanische Schwachstelle der Etage und der häufigste Ort einer Spaltbildung (Spondylolyse).
• Querfortsätze und Lig. iliolumbale — die Querfortsätze von L5 sind breit und kräftig. Vom Querfortsatz zieht das Lig. iliolumbale zum Darmbeinkamm und sichert L5 gegen die Scherkraft. Kein anderer Lendenwirbel ist auf diese Weise am Becken verankert.
• Zwischenwirbelloch L5/S1 — hier trifft ein besonderes Verhältnis zu: Die Wurzel L5 gehört zu den kräftigsten lumbalen Wurzeln, das zugehörige Foramen ist aber verhältnismäßig eng. Die Wurzel füllt einen größeren Anteil des Querschnitts aus als weiter oben und ist gegen Höhenverlust der Bandscheibe entsprechend empfindlich. [B]

1.4 Beweglichkeit der Segmente L4/L5 und L5/S1

Messungen mit biplanarer Röntgentechnik an gesunden Erwachsenen ergaben für jede lumbale Etage ein Beugen und Strecken von zusammen etwa 14°, wobei die unteren Etagen etwas mehr bewegen als die oberen. Für die Seitneigung fällt der Unterschied dagegen deutlich aus: Während die oberen drei Etagen etwa 10° erreichen, sind es bei L4/L5 noch rund 6° und bei L5/S1 nur noch etwa 3°. Die Drehung liegt bei etwa 2° je Gelenk. [B]

Bewegungsrichtung	L4/L5	L5/S1	Bemerkung
Beugen und Strecken (Sagittalebene)	etwa 14–16°	etwa 14°	größter Anteil; die unteren Etagen bewegen etwas mehr als die oberen
Seitneigung (Frontalebene)	etwa 6° je Seite	etwa 3° je Seite	deutlich weniger als die oberen Etagen mit rund 10°
Drehung (Transversalebene)	etwa 2° je Seite	etwa 1–2° je Seite	durch die Gelenkstellung stark begrenzt

Eine Besonderheit betrifft die Kopplung der Bewegungen: In den oberen Lendenetagen geht eine Drehung nach rechts regelhaft mit einer Seitneigung nach links einher und umgekehrt. Bei L5/S1 laufen beide Bewegungen dagegen in dieselbe Richtung; L4/L5 verhält sich als Übergangsetage. [B] Für die Praxis heißt das: Bewegungsmuster, die weiter oben auffällig wären, sind hier normal — und umgekehrt.

1.5 Zu viel und zu wenig Bewegung

Die Begriffe Hypermobilität und Hypomobilität beschreiben Befunde der manuellen Untersuchung, keine gesicherten Krankheitseinheiten. Sie sind als Deutung gekennzeichnet, weil die Übereinstimmung verschiedener Untersucher bei der segmentalen Bewegungsprüfung in Studien gering ausfällt. [I] An der Etage L5/S1 gibt es allerdings eine Form vermehrter Beweglichkeit, die im Röntgenbild eindeutig fassbar ist: das Wirbelgleiten.

Entscheidend bleibt in allen Fällen: Ein auffälliger Bewegungs- oder Bildbefund erklärt für sich genommen keine Ausstrahlung ins Bein. Ein Wirbelgleiten ist zudem häufig ein Zufallsbefund ohne Beschwerden. Sobald Kraft, Reflex oder Gefühl verändert sind, gehört die Wurzel untersucht (Kapitel 07).

2.1 Vom Rückenmark zum Spinalnerv

Aus dem Rückenmarkssegment L5 gehen vorn die Bewegungsfasern und hinten die Empfindungsfasern hervor. Beide Wurzeln ziehen als Teil der Cauda equina weit nach unten und vereinigen sich im Zwischenwirbelloch L5/S1 zum Spinalnerv L5. Im Bereich der hinteren Wurzel liegt das Spinalganglion mit den Zellkörpern der Empfindungsneurone. Es ist an dieser Etage groß und liegt in der Regel im Foramen selbst — gegen Druck ist es besonders empfindlich.

Unmittelbar nach dem Austritt teilt sich der Spinalnerv in zwei sehr ungleiche Äste:

• Ramus dorsalis (hinterer Ast) — der kleinere. Er versorgt die tiefe Rückenmuskulatur seiner Etage, die Haut über dem unteren Rücken und über seinen mittleren Zweig (Ramus medialis) die Kapsel des Wirbelgelenks. Der hintere Ast von L5 ist dabei ein Sonderfall: Er ist länger als die übrigen und sein mittlerer Zweig zieht über den Kreuzbeinflügel zwischen dem oberen Gelenkfortsatz von S1 und der Ala. [B] Jedes Wirbelgelenk erhält Fasern aus zwei Etagen — deshalb reicht das Ausschalten eines einzelnen Zweiges nicht aus, um ein Gelenk schmerzfrei zu stellen.
• Ramus ventralis (vorderer Ast) — der große. Er verbindet sich mit einem Teil des vorderen Astes von L4 zum Truncus lumbosacralis und tritt damit in den Plexus sacralis ein, nicht in den Plexus lumbalis.

2.2 Truncus lumbosacralis und Plexus sacralis

Der Truncus lumbosacralis ist die Brücke zwischen Lenden- und Kreuzbeingeflecht. Er entsteht aus dem gesamten vorderen Ast von L5 und einem Teil von L4, zieht über den Kreuzbeinflügel ins kleine Becken und schließt sich dort den vorderen Ästen von S1 bis S4 an. Über diesen Weg beteiligt sich L5 an vier Nerven — und an keinem weiteren. [B]

Nerv	Wurzeln	Bewegung	Gefühl
N. gluteus superior	L4–S1	Mm. glutei medius und minimus, M. tensor fasciae latae — Abspreizen des Beines und Sicherung des Beckens beim Gehen	keine — rein motorisch
N. gluteus inferior	L5–S2	M. gluteus maximus — Strecken der Hüfte, Aufstehen, Treppensteigen	keine — rein motorisch
N. ischiadicus, peronealer Anteil → N. fibularis communis	L4–S2	über den tiefen Ast: Fußheber und Zehenstrecker; über den oberflächlichen Ast: Mm. fibulares (Anheben des Fußaußenrandes)	Außenseite des Unterschenkels, Fußrücken, erster Zehenzwischenraum
N. ischiadicus, tibialer Anteil → N. tibialis	L4–S3	aus L5 vor allem M. tibialis posterior (Anheben des Fußinnenrandes) und Anteile der rückseitigen Oberschenkelmuskeln	Anteil von L5 gering; Fußsohle und Ferse gehören zu S1 und S2

2.3 Engstellen im Verlauf

Beschwerden im L5-Gebiet können an fünf sehr verschiedenen Orten entstehen. Die Unterscheidung entscheidet über die Behandlung — und in zwei Fällen darüber, ob die Bildgebung überhaupt an der richtigen Stelle sucht.

Ort	Ursache	Kennzeichen
Recessus lateralis der Etage L4/L5	hinten-seitlicher Bandscheibenvorfall, verdicktes Lig. flavum, Gelenkarthrose, degeneratives Wirbelgleiten	Der häufigste Ort überhaupt. Rückenschmerz gehört meist dazu; Beschwerden nehmen beim Strecken und Rückwärtsneigen zu, beim Vorbeugen ab
Zwischenwirbelloch L5/S1	foraminaler Vorfall, Höhenverlust der Bandscheibe, knöcherne Anbauten, isthmisches Wirbelgleiten	Schmerz oft heftiger und stärker in Ruhe; Zunahme beim Stehen und Gehen. Auf rein axialen Schnitten leicht zu übersehen
Außerhalb des Foramens: Far-out-Syndrom	Einklemmung zwischen dem Querfortsatz von L5 und dem Kreuzbeinflügel — bei Übergangswirbel mit Scheingelenk, bei ausgeprägtem Wirbelgleiten oder bei seitlicher Verbiegung im Alter	Reines L5-Bild ohne passenden Befund im Kanal; typischerweise Beschwerden schon nach kurzem Stehen oder Gehen. Erstbeschreibung 1984
N. fibularis communis am Wadenbeinköpfchen	Übereinanderschlagen der Beine, Lagerung bei Operationen, Gipsdruck, längeres Hocken, rascher Gewichtsverlust	Fußheberschwäche ohne Rückenschmerz; Fußinnenrand und Hüftabspreizung bleiben kräftig; oft Druckschmerz am Wadenbeinköpfchen
Plexus lumbosacralis über dem Kreuzbeinflügel	Raumforderung im kleinen Becken, Bestrahlungsfolge, Einblutung, geburtshilflicher Druckschaden, diabetische Radikuloplexusneuropathie	Beschwerden reichen über ein einzelnes Wurzelgebiet hinaus; die sensible Nervenleitung im Bein ist verändert, was bei einer Wurzelschädigung nicht der Fall wäre

2.4 Wurzel oder Nerv — die Unterscheidung

Weil eine Fußheberschwäche sowohl bei einer Wurzelschädigung L5 als auch bei einer Druckschädigung des N. fibularis communis auftritt, braucht es Merkmale, die beides trennen. Vier sind praktisch brauchbar. [B]

• Der Fußinnenrand. Das Anheben des Innenrandes leistet der M. tibialis posterior. Er gehört zum N. tibialis, führt aber Fasern aus L5. Ist diese Bewegung mit geschwächt, spricht das für die Wurzel; ist sie kräftig, spricht das für den Peronäusnerv. Das ist das trennschärfste Einzelmerkmal am Fuß.
• Die Hüftabspreizung. Die Mm. glutei medius und minimus gehören zum N. gluteus superior, der weit oberhalb des Knies abgeht. Eine Schwäche hier schließt eine Schädigung am Wadenbeinköpfchen praktisch aus und weist auf Wurzel oder Geflecht.
• Der Rückenschmerz. Ein Wurzelsyndrom beginnt in aller Regel im Rücken und wandert dann ins Bein. Eine schmerzlose Fußheberschwäche nach längerem Übereinanderschlagen der Beine oder nach einer Operation tut das nicht.
• Die tiefe Rückenmuskulatur. Sie wird vom hinteren Ast versorgt, der den Spinalnerv unmittelbar nach dem Austritt verlässt. Zeigt sie in der elektrischen Messung Veränderungen, liegt die Schädigung an oder vor der Wurzel — nicht im Geflecht und nicht im peripheren Nerv.

Ein fünftes Merkmal liefert die Nervenleitungsmessung: Bei einer Wurzelschädigung bleibt die sensible Leitung am Unterschenkel normal, weil die Schädigung vor dem Spinalganglion liegt. Ein auffälliger sensibler Befund lenkt den Verdacht vom Rücken weg (Abschnitt 7.6).

3.1 Die Kennmuskeln von L5

Ein Kennmuskel ist kein Muskel, der ausschließlich von einer Wurzel versorgt würde — den gibt es praktisch nicht. Er ist ein Muskel, dessen Schwäche bei Ausfall dieser Wurzel am ehesten auffällt. Für L5 gilt als empfindlichster Einzelbefund die Schwäche des Großzehenhebers. Für die Zuordnung genügt er allein jedoch nicht. [B]

Muskel	Nerv	Wurzeln	Prüfung
M. extensor hallucis longus (Großzehenheber)	N. fibularis profundus	L5–S1, Schwerpunkt L5	Großzehe gegen Widerstand anheben, immer im Seitenvergleich; die empfindlichste Einzelprüfung bei L5
M. tibialis anterior (Fußheber)	N. fibularis profundus	L4–L5	Fuß gegen Widerstand nach oben ziehen; im Alltag: Hackengang, Hängenbleiben der Fußspitze beim Gehen
M. tibialis posterior (Heber des Fußinnenrandes)	N. tibialis	L4–L5, Schwerpunkt L5	Fuß aus der Streckstellung gegen Widerstand nach innen-unten führen; der wichtigste Trennbefund gegenüber dem Peronäusnerv
Mm. glutei medius und minimus, M. tensor fasciae latae (Hüftabspreizer)	N. gluteus superior	L4–S1	Bein in Seitlage gegen Widerstand abspreizen; funktionell: Einbeinstand, Trendelenburg-Zeichen
Mm. extensores digitorum longus und brevis (Zehenstrecker)	N. fibularis profundus	L5–S1	Zehen zwei bis fünf gegen Widerstand anheben
Mm. fibulares longus und brevis (Heber des Fußaußenrandes)	N. fibularis superficialis	L5–S1	Fuß gegen Widerstand nach außen führen; bei L5 oft nur gering betroffen, bei Peronäusschaden regelhaft mitbetroffen
M. gluteus maximus (Hüftstrecker)	N. gluteus inferior	L5–S2	Bein in Bauchlage gegen Widerstand anheben; Schwerpunkt liegt bei S1
Rückseitige Oberschenkelmuskeln (Mm. semitendinosus, semimembranosus)	N. ischiadicus, tibialer Anteil	L5–S2	Kniebeugung gegen Widerstand; als Einzelbefund wenig aussagekräftig

3.2 Abgrenzung zu den Nachbarsegmenten

Wurzel	Geschwächt	Reflex	Gefühl
L3	Kniestreckung, Hüftbeugung und Adduktion zusammen	Kniesehnenreflex abgeschwächt; Adduktorenreflex abgeschwächt	Vorderseite des Oberschenkels bis zur Knieinnenseite
L4	Kniestreckung und Fußhebung mit Anheben des Innenrandes; Großzehenhebung frei	Kniesehnenreflex abgeschwächt oder ausgefallen	Innenseite des Unterschenkels bis zum Innenknöchel
L5	Großzehenhebung, Fußhebung, Anheben des Fußinnenrandes, Hüftabspreizung	kein verwertbarer Eigenreflex	Außenseite des Unterschenkels, Fußrücken, Großzehe
S1	Zehenstand und Abstoßen des Fußes (Wadenmuskulatur), Hüftstreckung, Kniebeugung	Achillessehnenreflex abgeschwächt oder ausgefallen	Fußaußenrand, Ferse, Fußsohle, hintere Wade

3.3 Die tiefe Rückenmuskulatur der Etage

Über den hinteren Ast erreicht L5 die autochthone Rückenmuskulatur seiner Etage. Diese Muskeln arbeiten kurzstreckig und stellen die einzelnen Wirbel gegeneinander ein. Ihre Versorgung ist streng segmental — deshalb sind sie in der elektrischen Messung so aussagekräftig (Abschnitt 2.4).

• M. multifidus — im unteren Lendenbereich der kräftigste Vertreter und dort besonders voluminös. Seine Bündel ziehen von den Warzenfortsätzen zu den Dornfortsätzen der zwei bis vier darüberliegenden Wirbel. Jedes Bündel wird vom mittleren Zweig des hinteren Astes derjenigen Etage versorgt, aus deren Dornfortsatz es entspringt — eine der wenigen streng einsegmentalen Versorgungen des Körpers. [B]
• Verschmächtigung und Fetteinbau — nach Bandscheibenoperationen und bei anhaltendem Rückenschmerz auf der betroffenen Seite vielfach beschrieben. [B] Ob das Ursache oder Folge des Schmerzes ist, ist nicht geklärt. [I]
• M. longissimus und M. iliocostalis — die langen Strecker. Sie überspannen viele Etagen und lassen sich einer einzelnen Wurzel nicht zuordnen.

3.4 Muskuläre Schmerzquellen im selben Gebiet

Nicht jeder Schmerz an Gesäß und Außenseite des Beines stammt von der Wurzel. Drei Quellen erzeugen regelmäßig ähnliche Bilder — und alle drei sind häufiger als das Wurzelsyndrom.

• Sehnenansatz der Gesäßmuskeln am großen Rollhügel. Druckschmerz seitlich an der Hüfte, Zunahme beim Liegen auf der Seite, beim Treppensteigen und beim Einbeinstand. Der Schmerz kann bis zur Außenseite des Oberschenkels ziehen, endet aber in aller Regel oberhalb des Knies. Kraft, Gefühl und Reflexe bleiben unauffällig — das trennt ihn von der Wurzel.
• Kreuz-Darmbein-Gelenk. Tiefer Schmerz über dem Gesäß, oft einseitig, mit Ausstrahlung an die Rückseite des Oberschenkels. Auch hier ohne Missempfindung und ohne Kraftverlust.
• M. piriformis. Ihm wird eine Einengung des N. ischiadicus im Gesäß zugeschrieben. Das Krankheitsbild ist umstritten, weil es keinen Untersuchungsbefund und keinen Bildbefund gibt, der es sicher belegt; es bleibt eine Ausschlussdiagnose. [I]

Die von Simons und Travell beschriebenen Ausstrahlungskarten liegen für die Gesäß- und Wadenbeinmuskeln vor. Ihre Zuverlässigkeit hängt stark vom Untersucher ab, und die Übereinstimmung zwischen verschiedenen Untersuchern ist in Studien nur mäßig ausgefallen. Sie sind hier als Orientierung genannt, nicht als Beleg. [H]

Die Unterscheidung ist einfacher, als sie klingt: Muskuläre und gelenkbedingte Schmerzquellen verändern weder Reflexe noch Gefühl noch die Kraft in einem Wurzelmuster. Und sie reichen nur selten unter das Knie. Sobald der Schmerz den Fußrücken erreicht oder die Großzehenhebung schwächer ist, ist die Muskelerklärung nicht mehr ausreichend.

Für das unterste Lendensegment fällt dieses Kapitel besonders kurz aus — und das ist der eigentliche Befund. Der Spinalnerv L5 führt keine vorgeschalteten Fasern des vegetativen Nervensystems. Aussagen, das Segment L5 steuere Blase, Darm oder Geschlechtsorgane, lassen sich in den anatomischen Standardwerken nicht wiederfinden.

4.1 Wo der Sympathikus entspringt — und wo nicht

Die vorgeschalteten Zellkörper des Sympathikus liegen im Nucleus intermediolateralis, dem Seitenhorn des Rückenmarks. Dieses Seitenhorn ist nicht über die ganze Länge des Rückenmarks vorhanden, sondern reicht von Th1 bis etwa L2, bei einem Teil der Menschen bis L3. [B] Entsprechend verlassen Rami communicantes albi — die Bahn der vorgeschalteten Fasern in den Grenzstrang — das Rückenmark ausschließlich in diesem Abschnitt. Das Segment L5 liegt außerhalb davon.

4.2 Grenzstrang, Beckenorgane und die Verwechslung von Höhe und Segment

Der Grenzstrang setzt sich beidseits über die Lendenwirbelsäule hinaus auf das Kreuzbein fort und endet mit dem unpaaren Ganglion impar vor dem Steißbein. Er liegt damit topographisch neben dem Segment L5 — seine vorgeschalteten Fasern stammen aber aus den Segmenten Th10 bis L2 und steigen im Grenzstrang abwärts, bevor sie umgeschaltet werden. [B]

Der parasympathische Gegenspieler stammt an keiner Stelle aus dem Lendenmark. Für Enddarm, Blase und Geschlechtsorgane kommt er über die Nn. splanchnici pelvici aus S2 bis S4; der willkürliche Schließmuskel gehört über den N. pudendus ebenfalls zu S2 bis S4. [B]

4.3 Woher die Organe tatsächlich versorgt werden

Organ	Sympathisch aus	Parasympathisch aus	Anteil von L5
Harnblase, Blasenschließmuskel	etwa Th11–L2	S2–S4	keiner
Absteigender Dickdarm, Sigma, Enddarm	L1–L2 über die Nn. splanchnici lumbales	S2–S4	keiner
Innere Geschlechtsorgane	etwa Th11–L2	S2–S4	keiner
Beckenboden, willkürlicher Schließmuskel	—	somatisch: N. pudendus, S2–S4	keiner
Hüft- und Kniegelenkkapsel	über die begleitenden Gefäßgeflechte	—	keiner in vegetativer Hinsicht; die sensible Versorgung folgt den somatischen Nerven
Gefäße und Schweißdrüsen an Unterschenkelaußenseite und Fußrücken	Umschaltung im unteren Grenzstrang, Zulauf aus Th11–L2	—	Wegstrecke: die nachgeschalteten Fasern laufen mit dem Spinalnerv L5 ins Zielgebiet

4.4 Warum das gerade an dieser Etage klinisch wichtig ist

Die zweite Folge betrifft die Erwartungshaltung: Eine manuelle oder physiotherapeutische Behandlung des Segments L5 kann Beschwerden am Rücken und am Bein günstig beeinflussen. Eine Wirkung auf Verdauung, Blasenfunktion oder Sexualfunktion über eine segmentale Verbindung lässt sich anatomisch nicht begründen und sollte nicht in Aussicht gestellt werden.

Drei Zugänge zum selben Segment, mit drei verschiedenen Landkarten. Das Dermatom beschreibt die Haut, das Sklerotom den tiefen Schmerz aus Knochen, Bändern und Gelenkkapseln, die Zonenmodelle einen historischen Versuch, Organe auf die Körperoberfläche abzubilden. Die drei decken sich nicht — und sie sind unterschiedlich gut belegt.

5.1 Das Dermatom L5

Das Hautgebiet der Wurzel L5 zieht von der Außenseite des Gesäßes über die Außenseite des Oberschenkels, dann über die Außenseite des Unterschenkels nach vorn und erreicht den Fußrücken und die Großzehe. Nach hinten und außen schließt S1 an, nach innen L4. [B]

• Verlässlichster Punkt: die Haut über dem ersten Zehenzwischenraum auf dem Fußrücken, zwischen Großzehe und zweiter Zehe. Dort ist die Überlappung mit den Nachbarn am geringsten.
• Nicht dazu gehört: die Fußsohle, die Ferse und der Fußaußenrand mit der Kleinzehe (alle S1), die Innenseite des Unterschenkels bis zum Innenknöchel (L4) und die Vorderseite des Oberschenkels (L3).
• Prüfung: Seitenvergleich mit leichter Berührung und mit einem spitzen Reiz, immer von der vermutlich gestörten zur gesunden Seite hin. Der erste Zehenzwischenraum wird dabei häufig vergessen.

5.2 Sklerotom und Gelenkschmerz

Der Schmerz aus tiefen Strukturen folgt anderen Karten als der Hautschmerz. Er ist dumpf, schlecht abzugrenzen und wird häufig weiter proximal empfunden, als der Ort der Reizung liegt. Für den unteren Lendenbereich gibt es dazu belastbare experimentelle Daten.

Die Wirbelgelenke L4/L5 und L5/S1. In einer Untersuchung an Menschen mit anhaltendem Rückenschmerz wurden die Lendenwirbelgelenke unter Röntgenkontrolle gereizt und die ausgelösten Schmerzgebiete kartiert. Der Schmerz lag bei beiden Etagen stets im Lendenbereich selbst und strahlte darüber hinaus aus — bei L4/L5 in dieser Reihenfolge der Häufigkeit ins Gesäß, an die Außenseite des Oberschenkels, in die Region des großen Rollhügels, an die Rückseite des Oberschenkels und in die Leiste; bei L5/S1 ins Gesäß, an die Außenseite des Oberschenkels, an die Rückseite des Oberschenkels, in die Rollhügelregion und in die Leiste. [B] Die Überlappung zwischen den Etagen war beträchtlich; aus dem Schmerzbild allein lässt sich die Etage nicht bestimmen.

Knochen und Bänder. Die klassischen Sklerotomkarten stammen aus Versuchen, bei denen Bänder und Knochenhaut mit Kochsalzlösung gereizt wurden. Sie ordnen dem Bereich L5 vor allem das Gesäß, die Außenseite des Beines, das Kreuz-Darmbein-Gelenk und den Fußrücken zu. Diese Arbeiten sind methodisch sorgfältig, aber alt, an kleinen Gruppen durchgeführt und in ihrer Auflösung begrenzt. Sie werden hier als Orientierung genannt und nicht als Grundlage einzelner Zuordnungen verwendet. [H]

Struktur	Schmerzgebiet	Beleglage
Nervenwurzel L5	Rücken, Gesäß, Außenseite von Ober- und Unterschenkel, Fußrücken, Großzehe; scharf, ziehend, meist mit Missempfindung	[B] Leitlinie und Standardwerke
Wirbelgelenk L4/L5 und L5/S1	Lendenbereich, Gesäß, äußerer und hinterer Oberschenkel, Rollhügel, Leiste — nicht unterhalb des Knies; dumpf, ohne Missempfindung	[B] experimentelle Reizung am Menschen
Bandscheibe L4/L5 oder L5/S1 selbst	tief in der Mitte des unteren Rückens, oft beidseits, gelegentlich ins Gesäß	[I] aus Diskographiestudien abgeleitet, mit erheblicher Streuung
Kreuz-Darmbein-Gelenk	Gesäß unterhalb des hinteren oberen Darmbeinstachels, Rückseite des Oberschenkels	[I] aus Injektionsstudien abgeleitet; einzelne Untersuchungstests sind für sich genommen wenig aussagekräftig
Knochenhaut und Bänder (Sklerotom)	Gesäß, Beinaußenseite, Fußrücken	[H] historische Reizversuche, geringe Auflösung

5.3 Die Zonenmodelle — was davon trägt

Drei Modellfamilien werden in diesem Zusammenhang regelmäßig genannt. Sie sind historisch bedeutsam, aber unterschiedlich belastbar, und sie werden häufig verwechselt.

• Head-Zonen. Der Neurologe Henry Head beschrieb um 1893 Hautfelder mit erhöhter Empfindlichkeit bei Erkrankungen innerer Organe. Die Karte reicht im Wesentlichen von Th1 bis L2 und setzt sich im Sakralbereich fort. Für L5 ist in diesem Modell kein Organ zugeordnet — die Zonen für die Blase liegen bei Th11 bis L2 und sakral, die für Enddarm und Geschlechtsorgane sakral. Eine „Head-Zone des Segments L5″ gibt es nicht. [H]
• Bindegewebszonen nach Elisabeth Dicke. Tastbare Einziehungen und Spannungsunterschiede der Unterhaut, die einer Bindegewebsmassage zugänglich sein sollen. Die Zuordnung zu Organen beruht auf Beobachtung, nicht auf kontrollierten Untersuchungen; die Übereinstimmung verschiedener Untersucher ist nicht belegt. [H]
• Zonen nach James Mackenzie. Der schottische Arzt beschrieb um 1900 reflektorische Muskelanspannung bei Organerkrankungen. Sein Modell betrifft Rumpfmuskeln in Höhe der jeweiligen Organsegmente — nicht die Beinmuskulatur. [H]

Zusammengefasst: Für das Segment L5 sind Dermatom und Gelenkschmerzkarte brauchbar belegt, das Sklerotom nur grob, und ein Organbezug ist in keinem der Zonenmodelle vorgesehen. Ein tastbarer Gewebebefund über dem unteren Rücken bleibt ein Befund — er wird nicht dadurch zu einem Organhinweis, dass man ihm einen Segmentnamen gibt.

6.1 Die Radikulopathie L5

Die deutsche Leitlinie beschreibt das Syndrom deckungsgleich mit den Standardwerken: Schwäche der Großzehen- und Fußhebung sowie der Hüftabspreizung, eine Gefühlsstörung an der Außenseite des Unterschenkels und am Fußrücken, ein Schmerz, der über Gesäß und Beinaußenseite bis zum Fuß zieht — und kein zugehöriger Eigenreflex. [B] Die Fußheberschwäche ist das Zeichen, das den Alltag am stärksten verändert: Sie führt zum Hängenbleiben der Fußspitze und damit zu Stolperstürzen.

Merkmal	Befund bei L5
Schmerz	Beginn im unteren Rücken, Ausstrahlung über Gesäß und Außenseite des Beines bis zum Fußrücken und zur Großzehe; reicht typischerweise unter das Knie
Missempfindung	Kribbeln, Taubheit oder Brennen im selben Band; am ehesten am ersten Zehenzwischenraum fassbar
Kraft	Großzehenhebung, Fußhebung, Anheben des Fußinnenrandes und Hüftabspreizung vermindert; Zehenstand und Kniestreckung erhalten
Reflexe	Kein Eigenreflex der Wurzel. Kniesehnenreflex und Achillessehnenreflex sind bei reiner L5-Schädigung unauffällig — als Kontrolle unverzichtbar
Dehnungszeichen	Lasègue-Zeichen häufig positiv; der gekreuzte Lasègue ist seltener positiv, spricht dann aber deutlich für einen Vorfall
Haltung und Gang	Ausweichhaltung zur Seite; Steppergang mit angehobenem Knie bei Fußheberschwäche; Absinken des Beckens zur Gegenseite oder Ausgleichsneigung des Oberkörpers bei Schwäche der Hüftabspreizer
Alltag	Hängenbleiben der Fußspitze an Teppichkanten und Bordsteinen, hörbares Klatschen des Fußes beim Gehen, Stolpern und Stürze

6.2 Wie häufig das ist

Bandscheibenvorfälle der Lendenwirbelsäule betreffen ganz überwiegend die beiden untersten Etagen. Aus einer Auswertung im Rahmen japanischer Leitlinienarbeit ergab sich für eine große Gruppe folgende Verteilung: L4/L5 rund 51 %, L5/S1 rund 41 %, L3/L4 rund 6 %, L2/L3 rund 2 %, L1/L2 unter 1 %. [B] Damit entfallen mehr als neun von zehn Vorfällen auf die beiden Etagen, die die Wurzel L5 erreichen können.

• Häufigste betroffene Wurzeln. L5 und S1 machen zusammen den weit überwiegenden Anteil aller lumbalen Wurzelsyndrome aus. [B] Welche der beiden im Einzelnen häufiger ist, wird in der Literatur unterschiedlich angegeben; die Zahlen hängen davon ab, ob operierte, bildgebend untersuchte oder hausärztlich behandelte Gruppen ausgewertet wurden. [I]
• Altersverteilung. Vorfälle der unteren Lendenetagen treten im Mittel deutlich früher auf als die der oberen — Schwerpunkt zwischen dem dritten und fünften Lebensjahrzehnt. Bei Menschen über 65 Jahren verschiebt sich das Bild: Dort überwiegen knöcherne Einengung und Wirbelgleiten gegenüber dem frischen Vorfall. [B]
• Einschränkung der Zahlen. Die Verteilungsangaben stammen aus operierten oder bildgebend untersuchten Gruppen. Sie beschreiben nicht die Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung, sondern die Zusammensetzung derer, die untersucht wurden.

6.3 Andere Ursachen einer L5-Reizung

• Knöcherne Einengung des Recessus lateralis oder des Zwischenwirbellochs — mit dem Alter zunehmend; typischerweise belastungsabhängig, mit Zunahme beim Gehen und beim Rückwärtsneigen, Besserung beim Vorbeugen und im Sitzen.
• Degeneratives Wirbelgleiten L4/L5 — engt den Recessus lateralis ein und trifft dort die durchziehende Wurzel L5. Betrifft überwiegend ältere Frauen.
• Isthmisches Wirbelgleiten L5/S1 — verengt das Zwischenwirbelloch von unten und trifft die austretende Wurzel L5. Beginnt meist im Jugendalter, wird aber oft erst Jahrzehnte später auffällig.
• Far-out-Syndrom — Einklemmung außerhalb des Foramens zwischen Querfortsatz L5 und Kreuzbeinflügel, bei Übergangswirbel, ausgeprägtem Gleiten oder seitlicher Verbiegung im Alter (Abschnitt 2.3).
• Gelenkzyste des Wirbelgelenks L4/L5 — drückt von hinten in den Recessus lateralis; an dieser Etage die häufigste Lokalisation.
• Wirbelbruch — bei Osteoporose auch ohne erinnerlichen Unfall; am lumbosakralen Übergang seltener als weiter oben, aber möglich.
• Entzündung — Spondylodiszitis, Gürtelrose vor Ausbruch des Ausschlags, Borreliose.
• Raumforderung — Knochenmetastase, Nervenscheidentumor, Absiedlung in den Hirnhäuten; im kleinen Becken auch Druck auf den Plexus von außen.

6.4 Was sonst so aussieht

Schmerz an der Beinaußenseite mit Fußheberschwäche ist keine seltene Kombination — aber nicht immer radikulär bedingt. Die folgende Übersicht ordnet die wichtigsten Alternativen.

Beschwerdebild	Leitmerkmal	Abzugrenzen von
Radikulopathie L5	Rückenschmerz mit Ausstrahlung über Gesäß und Beinaußenseite zum Fußrücken; Großzehenhebung, Fußhebung, Fußinnenrand und Hüftabspreizung geschwächt; kein Reflexbefund; Lasègue oft positiv	siehe alle folgenden Zeilen
Druckschädigung des N. fibularis communis am Wadenbeinköpfchen	Fußheberschwäche meist ohne Rückenschmerz; Fußinnenrand und Hüftabspreizung kräftig; oft nach Übereinanderschlagen der Beine, Lagerung, Gips oder raschem Gewichtsverlust	L5 — Fußinnenrand und Hüftabspreizung sind die Schlüsselbefunde
Radikulopathie S1	Schmerz an der Rückseite des Beines bis Ferse und Fußaußenrand; Zehenstand geschwächt; Achillessehnenreflex abgeschwächt	L5 — Zehenstand und Achillessehnenreflex entscheiden
Radikulopathie L4	Schmerz an der Innenseite des Unterschenkels; Kniestreckung mitbetroffen; Kniesehnenreflex abgeschwächt; Großzehenhebung frei	L5 — Großzehenhebung und Kniesehnenreflex entscheiden
Schädigung des N. ischiadicus (Gesäß, Oberschenkel)	Kombination aus Peronäus- und Tibialisausfall; Fußsohle mitbetroffen; kein Rückenschmerz; oft nach Injektion, Hüftoperation, langem Liegen	L5 — die Fußsohle und der Zehenstand sind mitbetroffen
Schädigung des Plexus lumbosacralis	Beschwerden reichen über ein Wurzelgebiet hinaus; sensible Nervenleitung im Bein verändert; Ursachen: Raumforderung im Becken, Bestrahlungsfolge, Einblutung, Geburt	L5 — elektrophysiologisch trennbar (Abschnitt 7.6)
Diabetische lumbosakrale Radikuloplexusneuropathie (Bruns-Garland-Syndrom)	Heftiger, oft nächtlicher Schmerz, dann rasch fortschreitende Schwäche und Muskelschwund am Bein; deutlicher Gewichtsverlust; meist Typ-2-Diabetes	L5 — der Muskelschwund reicht weit über eine Wurzel hinaus
Sehnenansatzbeschwerden der Gesäßmuskeln am großen Rollhügel	Druckschmerz seitlich an der Hüfte, Schmerz beim Liegen auf der Seite; Ausstrahlung endet oberhalb des Knies; keine Missempfindung	L5 — kein Befund unterhalb des Knies
Beschwerden des Kreuz-Darmbein-Gelenks	Tiefer einseitiger Gesäßschmerz; keine Missempfindung, keine Schwäche	L5 — kein neurologischer Befund
Facettensyndrom L4/L5 oder L5/S1	Dumpfer Rückenschmerz mit Ausstrahlung ins Gesäß und an den Oberschenkel, nicht unter das Knie; keine Missempfindung	L5 — die Grenze am Knie (Abschnitt 5.2)
Enger Wirbelkanal (Claudicatio spinalis)	Beschwerden beim Gehen und Stehen, Besserung beim Vorbeugen und Sitzen; oft beidseits und in mehreren Wurzelgebieten	L5 — mehrere Wurzeln, gehstreckenabhängig
Arterielle Durchblutungsstörung (Claudicatio intermittens)	Wadenschmerz nach gleichbleibender Gehstrecke, Besserung im Stehen ohne Haltungsänderung; abgeschwächte Fußpulse, kühle Haut	L5 — die Haltungsabhängigkeit fehlt
Polyneuropathie	Beidseitige, strumpfförmige Gefühlsstörung, Beginn an den Zehen; Achillessehnenreflexe früh erloschen	L5 — beidseits und ohne Wurzelmuster
Erkrankung der motorischen Nervenzellen	Schmerzlose, fortschreitende Schwäche mit Muskelschwund und Muskelzucken; später mehrere Körperregionen	L5 — Schmerzlosigkeit und Fortschreiten sind Warnzeichen (Kapitel 09)

6.5 Verlauf

Für die lumbale Radikulopathie gilt ein überwiegend günstiger Spontanverlauf: Bei der Mehrzahl der Betroffenen bilden sich Schmerz und Funktionsstörung innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten weitgehend zurück, auch ohne Operation. [B] Vorgefallenes Bandscheibengewebe kann sich im Verlauf verkleinern; das ist bildgebend vielfach beschrieben.

Der Schmerz und die Kraft folgen dabei nicht demselben Zeitplan. Für die Erholung einer Fußheberschwäche werden in der Literatur übereinstimmend zwei Größen als bedeutsam genannt: das Ausmaß der Schwäche zu Beginn und die Dauer bis zur Entlastung. [I] Daraus folgt kein fester Zeitpunkt für eine Operation, aber eine klare Handlungsregel: Eine ausgeprägte oder zunehmende Fußheberschwäche wird nicht über Wochen beobachtet, sondern zeitnah fachärztlich beurteilt.

Die Untersuchung des Segments L5 folgt derselben Ordnung wie an jeder anderen Etage — mit einer Besonderheit: Es gibt keinen Eigenreflex, der die Wurzel abbildet. Die Kraftprüfung trägt hier die Hauptlast, und sie muss über den Fuß hinausgehen.

7.1 Was die Vorgeschichte klären muss

• Verlaufsrichtung des Schmerzes. Vom Rücken ins Bein oder umgekehrt? Endet er am Oberschenkel oder reicht er unter das Knie bis zum Fuß?
• Haltungsabhängigkeit. Besserung beim Vorbeugen und im Sitzen spricht für eine Einengung, Zunahme beim Sitzen eher für die Bandscheibe. Beschwerden schon nach kurzem Stehen lenken den Blick auf die Etage L5/S1 und den Bereich außerhalb des Foramens.
• Stolpern und Stürze. Hängenbleiben der Fußspitze ist ein Kraftbefund, kein Gefühlsbefund — und ein Grund für zügige Abklärung.
• Was der Schwäche vorausging. Übereinanderschlagen der Beine, langes Hocken, eine Operation mit Lagerung, ein Gipsverband oder ein rascher Gewichtsverlust lenken den Verdacht auf das Wadenbeinköpfchen statt auf den Rücken.
• Diabetes, Gewichtsverlust, Tumorerkrankung, Fieber, Osteoporose, gerinnungshemmende Medikamente. Diese Punkte entscheiden über die Dringlichkeit, nicht über die Diagnose.
• Blase, Mastdarm, Reithosengebiet. Immer aktiv erfragen. Eine Auffälligkeit hier ändert alles Weitere (Kapitel 09).

7.2 Kraft

Prüfung	Vorgehen	Aussage
Großzehenhebung	Großzehe gegen Widerstand anheben lassen, Seitenvergleich; auf Ermüdung nach mehreren Wiederholungen achten	Kernbefund bei L5, empfindlichste Einzelprüfung
Fußhebung	Fuß gegen Widerstand nach oben ziehen; funktionell: Hackengang über einige Meter	bei L5 betroffen, bei L4 ebenfalls möglich — allein nicht trennend
Anheben des Fußinnenrandes	Fuß aus der Streckstellung gegen Widerstand nach innen-unten führen	der wichtigste Trennbefund gegenüber dem Peronäusnerv
Hüftabspreizung	Bein in Seitlage gegen Widerstand abspreizen; funktionell: Einbeinstand mit Beobachtung des Beckens	trennt Wurzel und Geflecht von einer Schädigung am Knie
Anheben des Fußaußenrandes	Fuß gegen Widerstand nach außen führen	bei Peronäusschaden regelhaft betroffen, bei L5 oft nur gering
Zehenstand	Einbeinig auf die Zehen gehen, mehrfach — die Kraft der Wade wird im Liegen regelmäßig überschätzt	Kontrollprüfung für S1: auffällig spricht gegen eine reine L5-Schädigung
Kniestreckung	Im Sitzen den Unterschenkel gegen Widerstand strecken	Kontrollprüfung für L3 und L4

7.3 Reflexe

Die Wurzel L5 hat keinen verlässlichen Eigenreflex. Die Reflexprüfung dient hier deshalb nicht dem Nachweis, sondern dem Ausschluss der Nachbarn — und dem Erkennen einer Ursache oberhalb der Wurzel.

• Achillessehnenreflex. Bahn S1. Bei einer reinen L5-Schädigung unauffällig. Ist er abgeschwächt oder ausgefallen, ist S1 beteiligt.
• Kniesehnenreflex. Bahn L2 bis L4, Schwerpunkt L4. Bei einer reinen L5-Schädigung unauffällig — als Kontrolle nach oben unverzichtbar.
• Tibialis-posterior-Reflex. Ihm wird eine Zuordnung zu L5 zugeschrieben. Er ist bei Gesunden häufig nicht auslösbar und in seiner Beurteilung stark untersucherabhängig; als Einzelbefund trägt er keine Aussage. [I]

7.4 Dehnungstests

Ergänzend gebräuchlich sind das Bragard-Zeichen (zusätzliches Anheben des Fußes am Umkehrpunkt) und der Slump-Test im Sitzen. Beide setzen dieselbe Nervenbahn unter Zug und liefern keinen eigenständigen Beleg. Der Femoralis-Dehnungstest in Bauchlage prüft dagegen L2 bis L4 und ist bei einer reinen L5-Schädigung unauffällig — er dient hier als Kontrolle nach oben.

7.5 Bildgebung

Die Kernspintomographie ist das Verfahren der Wahl, wenn ein Befund Folgen hat: bei fortschreitender Lähmung, bei Warnzeichen und vor einem geplanten Eingriff. Bei unkomplizierten, sich bessernden Beschwerden bringt eine frühe Bildgebung keinen Nutzen und führt regelmäßig zu Befunden ohne Krankheitswert.

Zwei Punkte sind an dieser Etage besonders zu beachten:

• Die Zählung muss gesichert sein. Bei einem Übergangswirbel kann dieselbe Etage in zwei Befunden unterschiedlich benannt sein. Die Höhenbestimmung gehört an eine Aufnahme, die die gesamte Wirbelsäule erfasst, und der gewählte Bezugspunkt gehört in den Befundtext. Ohne das kann eine Operation an der falschen Etage geplant werden.
• Außerhalb des Kanals wird selten gesucht. Foraminale und extraforaminale Einengungen der Wurzel L5 sind auf den üblichen axialen Schichten schlecht zu beurteilen. Passt das klinische Bild zu L5, findet sich im Kanal aber nichts, sind gezielte schräge oder seitliche Schichten und gegebenenfalls eine Computertomographie des lumbosakralen Übergangs sinnvoll.

7.6 Elektrophysiologie und Labor

• Elektromyographie. Bei L5 ist sie besonders wertvoll, weil der Reflexbefund fehlt. Untersucht werden neben dem M. tibialis anterior vor allem der M. tibialis posterior und der M. gluteus medius — beide liegen außerhalb des Peronäusgebiets — sowie die tiefe Rückenmuskulatur der Etage. Veränderungen dort sprechen für eine Schädigung an oder vor der Wurzel. Sie brauchen typischerweise zwei bis drei Wochen, bis sie messbar sind; eine zu frühe Untersuchung kann falsch beruhigen.
• Nervenleitungsmessung. Zwei Fragen: Gibt es einen Leitungsblock über dem Wadenbeinköpfchen? Und ist die sensible Antwort des N. fibularis superficialis erhalten? Bei einer Wurzelschädigung bleibt sie normal, weil die Schädigung vor dem Spinalganglion liegt. Ein auffälliger sensibler Befund lenkt den Verdacht auf Nerv oder Geflecht.
• Labor. Blutzucker und Langzeitzucker bei schmerzhafter Beinschwäche mit Gewichtsverlust; Entzündungswerte bei Fieber oder Nachtschmerz; Blutbild und Gerinnung bei Verdacht auf eine Einblutung.

Die folgende Gegenüberstellung ordnet nach Beleglage, nicht nach Verbreitung. Sie ersetzt keine ärztliche Entscheidung. Für die Etagen L4/L5 und L5/S1 liegen mehr Studien vor als für jede andere Etage der Wirbelsäule — die Aussagen dieses Kapitels stehen deshalb auf vergleichsweise breiter Grundlage.

Wann eine Operation erwogen wird. Übereinstimmend gelten als Gründe für eine zeitnahe fachärztliche Vorstellung: eine zunehmende oder erhebliche Lähmung — bei L5 vor allem eine ausgeprägte Fußheberschwäche —, Zeichen einer Cauda-equina-Schädigung und ein trotz ausgeschöpfter nicht-operativer Behandlung über Monate bestehender, stark einschränkender Wurzelschmerz. Die Entscheidung trifft die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt gemeinsam mit der betroffenen Person. Ist die Einengung außerhalb des Zwischenwirbellochs die Ursache, muss die Entlastung dorthin zielen; eine Erweiterung des Wirbelkanals allein hilft dann nicht (Abschnitt 2.3).

Zwei Punkte verdienen eine eigene Bemerkung. Blasen- und Mastdarmstörungen werden gelegentlich als „vegetative Begleiterscheinung“ eines Lendensegments gedeutet. Das ist anatomisch falsch (Kapitel 04) und praktisch gefährlich: Beim Cauda-equina-Syndrom entscheidet die Zeit bis zur Entlastung über bleibende Schäden. Und eine Fußheberschwäche ist kein Befund zum Beobachten über Wochen — sie ist der Befund, an dem sich die Dringlichkeit dieses Segments bemisst.

Im Befund steht „Bandscheibenvorfall L4/L5″. Ist damit die Wurzel L5 betroffen?

Häufig ja, aber nicht zwangsläufig. In jeder Etage laufen zwei Wurzeln nebeneinander. Ein Vorfall, der nach hinten-seitlich austritt — der häufigste —, trifft in der Etage L4/L5 die durchziehende Wurzel L5. Liegt der Vorfall dagegen im Zwischenwirbelloch selbst, trifft er die austretende Wurzel L4. Die Wurzel L5 kann zusätzlich von einem foraminalen Vorfall der Etage L5/S1 getroffen werden. Entscheidend ist deshalb nicht die Höhenangabe allein, sondern die Lage im Querschnitt zusammen mit dem Untersuchungsbefund.

Meine Fußspitze bleibt beim Gehen hängen. Kommt das vom Rücken oder vom Knie?

Beides ist möglich, und die Unterscheidung ist mit wenigen Prüfungen zu treffen. Bei einer Wurzelschädigung L5 sind zusätzlich zum Fußheber der Fußinnenrand (Anheben des Innenrandes) und die Hüftabspreizung schwächer, und meist ging Rückenschmerz voraus. Bei einer Druckschädigung des Wadenbeinnervs am Knie — nach langem Übereinanderschlagen der Beine, nach einer Operation mit Lagerung, nach Gips oder nach raschem Gewichtsverlust — bleiben Innenrand und Hüftabspreizung kräftig, und Rückenschmerz fehlt oft ganz. Die Gefühlsstörung am Fußrücken hilft nicht weiter: Sie kommt bei beidem vor.

Meine Reflexe sind unauffällig. Kann es trotzdem die Wurzel L5 sein?

Ja — und das ist sogar der Regelfall. Die Wurzel L5 hat keinen verlässlichen Eigenreflex. Der Kniesehnenreflex gehört zu L4, der Achillessehnenreflex zu S1; beide sind bei einer reinen L5-Schädigung unauffällig und dienen nur der Kontrolle. Ein Befund „Reflexe seitengleich auslösbar“ schließt ein L5-Syndrom deshalb nicht aus. Entscheidend sind Großzehenhebung, Fußhebung, Fußinnenrand und Hüftabspreizung.

Was unterscheidet L5 von S1?

Drei Prüfungen genügen meist. Der Zehenstand ist bei S1 geschwächt und bei L5 erhalten. Der Achillessehnenreflex ist bei S1 abgeschwächt oder ausgefallen und bei L5 unauffällig. Und das Gefühlsgebiet unterscheidet sich: L5 verläuft über die Außenseite des Unterschenkels zum Fußrücken und zur Großzehe, S1 über die Wade zur Ferse, zum Fußaußenrand und zur Fußsohle. Der Zehenstand wird dabei am besten im Stehen geprüft — im Liegen wird die Kraft der Wade regelmäßig überschätzt.

Beim Gehen kippt mein Becken ab. Gehört das dazu?

Es kann dazugehören. Die Hüftabspreizer — Mm. glutei medius und minimus — halten im Einbeinstand das Becken waagerecht. Sie werden vom N. gluteus superior aus L4 bis S1 versorgt und sind bei einer L5-Schädigung häufig mitbetroffen. Sinkt das Becken auf der Seite des angehobenen Beines ab oder weicht der Oberkörper zur Standbeinseite aus, spricht das für eine Schwäche dieser Gruppe. Dieser Befund ist zugleich wertvoll für die Abgrenzung: Bei einer Druckschädigung des Nervs am Wadenbeinköpfchen kann er nicht auftreten, weil dieser Nerv weit unterhalb abzweigt.

Kann das Segment L5 Blase, Darm oder Sexualfunktion beeinflussen?

Nein. Die Steuerung dieser Funktionen läuft sympathisch etwa über Th11 bis L2 und parasympathisch über S2 bis S4; der willkürliche Schließmuskel gehört ebenfalls zu S2 bis S4. Das Seitenhorn des Rückenmarks, in dem die vorgeschalteten sympathischen Zellen liegen, reicht nur bis etwa L2 — der Spinalnerv L5 führt solche Fasern gar nicht. Wichtiger als die anatomische Feststellung ist die praktische: Treten bei Rückenbeschwerden Störungen von Blase, Mastdarm oder Gefühl im Reithosenbereich auf, sind die sakralen Wurzeln bedrängt. Das ist ein Cauda-equina-Syndrom und ein Notfall — und es entsteht besonders häufig an den Etagen L4/L5 und L5/S1.

Bei mir wurde ein „Übergangswirbel“ festgestellt. Was bedeutet das?

Am Übergang von Lendenwirbelsäule und Kreuzbein kommen Formvarianten häufig vor: Der unterste Lendenwirbel kann teilweise mit dem Kreuzbein verwachsen sein, oder der oberste Kreuzbeinabschnitt verhält sich wie ein Lendenwirbel. Für sich genommen ist das keine Krankheit. Zwei Folgen sind aber wichtig. Erstens kann die Zählung der Etagen dadurch uneinheitlich werden — dieselbe Bandscheibe heißt in einem Befund L4/L5 und im nächsten L5/S1. Vor einem Eingriff muss die Zählung deshalb an einer Aufnahme der gesamten Wirbelsäule gesichert werden. Zweitens kann ein vergrößerter Querfortsatz mit dem Kreuzbeinflügel ein Scheingelenk bilden und die Wurzel L5 außerhalb des Zwischenwirbellochs einengen.

Das MRT zeigt nichts, aber die Beschwerden passen genau zu L5. Wie kann das sein?

Dafür gibt es mehrere geläufige Erklärungen. Die Einengung kann außerhalb des Wirbelkanals liegen — im Zwischenwirbelloch oder zwischen dem Querfortsatz von L5 und dem Kreuzbeinflügel. Diese Bereiche sind auf den üblichen Schnittführungen schlecht zu beurteilen; hier helfen gezielte schräge Schichten oder eine Computertomographie. Zweitens kann die Ursache außerhalb der Wirbelsäule liegen: am Wadenbeinköpfchen, im Geflecht über dem Kreuzbeinflügel oder im kleinen Becken. Drittens kann eine Reizung ohne sichtbare Verformung bestehen. Der Untersuchungsbefund verliert dadurch nicht an Wert — er bestimmt, wo weiter gesucht wird.

Ist „Lumboischialgie“ hier die richtige Bezeichnung?

Ja. Anders als bei den oberen Lendenwurzeln hat L5 über den Truncus lumbosacralis Anteil am N. ischiadicus. Der Schmerz zieht nach hinten und außen über Gesäß und Bein — das ist genau das, was der Begriff beschreibt. Aus demselben Grund ist hier das Lasègue-Zeichen der zuständige Dehnungstest, während bei L2 bis L4 der Femoralis-Dehnungstest in Bauchlage geprüft wird.

Wie lange darf ich mit einer Fußheberschwäche abwarten?

Das ist keine Frage, die sich pauschal beantworten lässt, und sie gehört ärztlich entschieden. Für die Einordnung hilft dies: Der überwiegende Teil der lumbalen Wurzelsyndrome bessert sich innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten auch ohne Operation. Für die Erholung einer Lähmung werden aber übereinstimmend zwei Größen als bedeutsam beschrieben — wie ausgeprägt die Schwäche zu Beginn ist und wie lange sie besteht. Eine leichte, gleichbleibende oder sich bessernde Schwäche kann unter Kontrolle beobachtet werden. Eine ausgeprägte oder zunehmende Schwäche gehört zeitnah fachärztlich beurteilt, nicht über Wochen abgewartet. Unabhängig davon ist der Schutz vor Stürzen sofort ein Thema.

Was hat es mit den „McKenzie-Zonen“ auf sich?

Der Begriff vermischt zwei Personen. James Mackenzie war ein schottischer Internist, der um 1900 reflektorische Muskelanspannung bei Organerkrankungen beschrieb — an Rumpfmuskeln, nicht am Bein. Robin McKenzie war ein neuseeländischer Physiotherapeut, dessen Untersuchungs- und Behandlungsmethode nach wiederholten Bewegungen und der Zentralisierung des Schmerzes fragt; mit Organzonen hat sie nichts zu tun. Gerade an der unteren Lendenwirbelsäule ist diese Methode gebräuchlich — das macht die Verwechslung wahrscheinlicher, aber nicht richtiger. „McKenzie-Zonen“ gibt es in keiner der beiden Lehren.

Was bedeuten die Kennzeichnungen [B], [I] und [H] im Text?

Sie machen die Beleglage einer Aussage sichtbar. [B] steht für anatomisch oder klinisch belegt — gedeckt durch Standardwerke, begutachtete Originalarbeiten oder Leitlinien. [I] steht für eine nachvollziehbare Deutung, die über das Belegte hinausgeht. [H] steht für ein Modell, das historisch bedeutsam, methodisch aber nur eingeschränkt überprüfbar ist. Aussagen ohne Kennzeichnung folgen dem Text davor. Wo eine Angabe fehlt, ist die Lücke benannt und nicht durch eine plausible Vermutung ersetzt worden.

Verwendet wurden ausschließlich belegte Fachquellen: Standardwerke der Anatomie und der klinischen Neurologie, Originalarbeiten aus begutachteten Fachzeitschriften und Leitlinien der Fachgesellschaften. Populäre Darstellungen, Webportale, Anbieterseiten und unbelegte Sekundärquellen sind nicht herangezogen worden. Aussagen, die in den verwendeten Werken keine volle Deckung finden, sind im Text als Interpretation [I] oder als Hypothese [H] gekennzeichnet. Wo eine Angabe fehlt, ist die Lücke benannt — das betrifft in diesem Beitrag vor allem die Schmerzkarte der Bandscheiben L4/L5 und L5/S1, die Erholungsaussichten einer Fußheberschwäche und die Frage, welche der beiden Wurzeln L5 und S1 im Einzelnen häufiger betroffen ist.

11.1 Anatomie und Biomechanik

• Schünke M, Schulte E, Schumacher U: Prometheus. LernAtlas der Anatomie — Bände „Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem“ sowie „Innere Organe“. Thieme. — Grundlage der Angaben zu Wirbelbau, lumbosakralem Übergang, Plexus sacralis und Grenzstrang in den Kapiteln 01 bis 04.
• Standring S (Hrsg.): Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier. — Grundlage der Angaben zu den Faseranteilen von Truncus lumbosacralis, N. gluteus superior und inferior, N. ischiadicus sowie zur Ausdehnung des Nucleus intermediolateralis.
• Bogduk N: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. Churchill Livingstone / Elsevier. — Grundlage der Angaben zum Bewegungssegment, zur Innervation der Wirbelgelenke über den Ramus medialis, zum besonderen Verlauf des hinteren Astes von L5 über den Kreuzbeinflügel, zur segmentalen Versorgung des M. multifidus und zum Verlauf der Wurzeln im Recessus lateralis.
• Pearcy MJ, Portek I, Shepherd J: Three-dimensional x-ray analysis of normal movement in the lumbar spine. Spine, 1984; sowie Pearcy MJ: Stereo radiography of lumbar spine motion. Acta Orthopaedica Scandinavica Supplementum, 1985. — Grundlage der Bewegungsumfänge und der Angaben zur Kopplung von Drehung und Seitneigung in Abschnitt 1.4.
• Rohen JW, Yokochi C, Lütjen-Drecoll E: Anatomie des Menschen. Photographischer Atlas. Schattauer. — zur topographischen Kontrolle der Lagebeziehungen am lumbosakralen Übergang.

11.2 Klinik, Untersuchung, Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Leitlinie Lumbale Radikulopathie, S2k, AWMF-Registernummer 030/058, federführend F. X. Glocker. — Grundlage der Beschreibung des L5-Syndroms in Kapitel 06 und der Abgrenzung zu L4 und S1. Hinweis zur Gültigkeit: Die Fassung von 2018 war bis zum 10. Januar 2023 gültig und ist abgelaufen. Maßgeblich ist die jeweils gültige Fassung; die hier verwendeten Aussagen betreffen die klinische Beschreibung der Wurzelsyndrome, die zwischen den Fassungen unverändert geblieben ist.
• Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz, AWMF-Registernummer nvl-007. — Grundlage der Aussagen zu Aktivität, Bettruhe und zurückhaltender Bildgebung in den Kapiteln 07 und 08. Hinweis zur Gültigkeit: Die Leitlinie ist derzeit nicht gültig und wird überarbeitet; die genannten Grundsätze werden von der internationalen Literatur übereinstimmend getragen.
• S2k-Leitlinie Konservative, operative und rehabilitative Versorgung bei Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik, AWMF-Registernummer 033-048. — herangezogen zur Einordnung der Behandlungswege in Kapitel 08. Hinweis zur Gültigkeit: ebenfalls abgelaufen; vor Veröffentlichung ist auf eine Nachfolgefassung zu prüfen.
• Mumenthaler M, Stöhr M, Müller-Vahl H: Läsionen peripherer Nerven und radikuläre Syndrome. Thieme. — Grundlage der Kennmuskel- und Dermatomangaben, der Reflexzuordnungen und der Abgrenzung Wurzel gegen peripheren Nerv, insbesondere der Unterscheidung L5 gegen N. fibularis communis.
• Bähr M, Frotscher M: Duus‘ Neurologisch-topische Diagnostik. Thieme. — Grundlage der Angaben zur Lage der Rückenmarkssegmente gegenüber den Wirbeln und zum Ende des Conus medullaris.
• Preston DC, Shapiro BE: Electromyography and Neuromuscular Disorders. Clinical–Electrophysiologic Correlations. Elsevier. — Grundlage der elektrophysiologischen Unterscheidung von Wurzel, Plexus und N. fibularis in den Abschnitten 2.4 und 7.6, einschließlich der Auswahl von M. tibialis posterior und M. gluteus medius als entscheidende Ableitorte.

11.3 Schmerzkarten, Dermatome, Untersuchungstests, Bildgebung

• Fukui S, Ohseto K, Shiotani M, Ohno K, Karasawa H, Naganuma Y: Distribution of referred pain from the lumbar zygapophyseal joints and dorsal rami. The Clinical Journal of Pain, 1997. — Grundlage der Schmerzkarten der Wirbelgelenke L4/L5 und L5/S1 in Abschnitt 5.2, einschließlich des Hinweises auf die erhebliche Überlappung zwischen den Etagen.
• Lee MWL, McPhee RW, Stringer MD: An evidence-based approach to human dermatomes. Clinical Anatomy, 2008. — Grundlage der Aussage zur Unschärfe und Widersprüchlichkeit der Dermatomkarten in Abschnitt 5.1.
• van der Windt DAWM, Simons E, Riphagen II et al.: Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010. — Grundlage der Kennwerte für Lasègue-Zeichen und gekreuztes Lasègue-Zeichen in Abschnitt 7.4.
• Brinjikji W et al.: Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology, 2015. — Grundlage der Häufigkeitsangaben zu Bildbefunden bei Beschwerdefreien in Abschnitt 7.5.
• Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW: Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. Journal of Bone and Joint Surgery, 1990. — historische Ausgangsarbeit zum selben Sachverhalt.
• Kellgren JH (1939) sowie Inman VT, Saunders JBdeCM (1944): Reizversuche an Bändern und Knochenhaut zur Kartierung tiefen Schmerzes. — Grundlage der Sklerotomangaben in Abschnitt 5.2, dort ausdrücklich als [H] gekennzeichnet.

11.4 Häufigkeit, Engstellen, Verlauf

• Clinical Practice Guidelines for Lumbar Disc Herniation der japanischen orthopädischen Fachgesellschaften, Teil „Epidemiology and Natural Course“, 2021. — Grundlage der Etagenverteilung und der Altersangaben in Abschnitt 6.2.
• Wiltse LL, Guyer RD, Spencer CW, Glenn WV, Porter IS: Alar transverse process impingement of the L5 spinal nerve: the far-out syndrome. Spine, 1984. — Erstbeschreibung und Grundlage der Darstellung der extraforaminalen Engstelle in den Abschnitten 2.3 und 6.3.
• Übersichtsarbeiten zur lumbosakralen Übergangsanomalie und zur extraforaminalen Enge am Übergang L5/S1 (unter anderem in Neurospine und Acta Neurochirurgica). — Grundlage der Häufigkeitsspanne für Übergangswirbel in Abschnitt 1.3 und des Hinweises auf die eingeschränkte Erkennbarkeit in der Standardbildgebung in Abschnitt 7.5.
• Übersichtsarbeit zu Spondylolyse und Spondylolisthese in Die Orthopädie (Springer). — Grundlage der Häufigkeitsangaben zur Spondylolyse (etwa 4,5 % im Kindesalter, etwa 6 % bei Erwachsenen) und der Unterscheidung isthmischer und degenerativer Formen in Abschnitt 1.5.

11.5 Eingeschränkt verwendete und nicht verwendete Quellen

• Eingeschränkt: Simons DG, Travell JG, Simons LS: Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. — ausschließlich als Herkunft der Ausstrahlungskarten in Abschnitt 3.4 genannt, mit dem Vermerk zur begrenzten Untersucherübereinstimmung.
• Eingeschränkt: Historische Zonenmodelle nach Head, Mackenzie und Dicke — ausschließlich als [H] gekennzeichnet und ohne Ableitung von Aussagen (Abschnitt 5.3).
• Nicht verwendet: Segmenttabellen ohne Belegangabe, Organzuordnungskarten aus dem populären Schrifttum, Anbieter- und Forenseiten. Angaben zu Organversorgung, Enterotomen, Viszerotomen und „McKenzie-Zonen“ eines Lendensegments stammen aus dieser Gruppe und sind nicht übernommen worden.

11.6 Berichtigte Angaben zum Segment L5

Verbreitete Angabe	Berichtigung
Das Segment L5 habe vegetative Bezüge zu Blase, Enddarm oder Geschlechtsorganen	Das Seitenhorn des Rückenmarks reicht von Th1 bis etwa L2. Der Spinalnerv L5 führt keine vorgeschalteten sympathischen Fasern, nur einen grauen Verbindungsast für sein eigenes Hautgebiet (Abschnitt 4.1)
Blasen- und Mastdarmstörungen als Zeichen einer L5-Schädigung	Diese Zeichen weisen auf die sakralen Wurzeln und damit auf ein Cauda-equina-Syndrom hin — ein Notfall, kein Segmentzeichen (Kapitel 04 und 09)
Die Nähe des Plexus hypogastricus superior zum Wirbel L5 belege eine nervale Verbindung zu den Beckenorganen	Lagebeziehung ist nicht Segmentzugehörigkeit. Die vorgeschalteten Fasern stammen aus Th10 bis L2 und steigen im Grenzstrang ab (Abschnitt 4.2)
Ein Bandscheibenvorfall L5/S1 reize die Wurzel L5	Der häufige hinten-seitliche Vorfall dieser Etage trifft S1. Zu L5 führt der hinten-seitliche Vorfall bei L4/L5 oder ein foraminaler Vorfall bei L5/S1 (Abschnitt 1.2)
Rückenmark oder Seitenhorn auf Höhe des Wirbels L5	Das Rückenmark endet bei L1/L2. Hinter dem Wirbel L5 liegt nur die Cauda equina; das Rückenmarkssegment L5 liegt hinter Th12/L1 (Abschnitt 1.1)
Der M. extensor hallucis longus allein als Kennmuskel, gleichgesetzt mit „Wurzel L5″	Er ist die empfindlichste Einzelprüfung, gehört aber zum N. fibularis profundus. Erst Fußinnenrand und Hüftabspreizung trennen Wurzel und Nerv (Abschnitte 3.1 und 2.4)
Fußheberschwäche gleich Bandscheibenvorfall L5	Die Druckschädigung des N. fibularis communis am Wadenbeinköpfchen erzeugt dasselbe Bild ohne Rückenschmerz und mit erhaltenem Fußinnenrand (Abschnitte 2.3, 2.4 und 6.4)
Ein „L5-Reflex“, meist der Tibialis-posterior-Reflex, als regelhaft prüfbarer Befund	Es gibt keinen verlässlichen Eigenreflex für L5. Der genannte Reflex ist bei Gesunden häufig nicht auslösbar und stark untersucherabhängig [I] (Abschnitt 7.3)
Unauffällige Reflexe schlössen ein Wurzelsyndrom aus	Bei L5 sind Kniesehnen- und Achillessehnenreflex regelhaft unauffällig. Der Befund „Reflexe seitengleich“ schließt hier nichts aus (Abschnitte 6.1 und 7.3)
Der M. gluteus maximus als Kennmuskel von L5	Er stammt aus L5 bis S2 mit Schwerpunkt S1. Kennzeichnend für L5 sind die Abspreizer, also Mm. glutei medius und minimus aus dem N. gluteus superior (Abschnitte 3.1 und 3.2)
Das Dermatom L5 reiche bis zur Fußsohle oder zum Fußaußenrand	Fußsohle, Ferse und Fußaußenrand gehören zu S1. L5 endet am Fußrücken und an der Großzehe; verlässlich ist der erste Zehenzwischenraum (Abschnitt 5.1)
Facettenschmerz der Etagen L4/L5 und L5/S1 als „pseudoradikuläre Ausstrahlung bis in den Fuß“	In der experimentellen Reizung erreichte der Schmerz dieser Gelenke keinen Bereich unterhalb des Knies (Abschnitt 5.2)
Head-Zonen des Segments L5 mit Bezug zu Beckenorganen	Im Head-Modell ist L5 kein Organ zugeordnet (Abschnitt 5.3)
„McKenzie-Zonen“ des Segments L5	Existiert in keinem der beiden Modelle, die diesen Namen tragen. Robin McKenzie und James Mackenzie werden verwechselt (Abschnitt 5.3)
Ein Übergangswirbel sei ein Nebenbefund ohne Bedeutung	Er verändert die Zählung der Etagen und kann über ein Scheingelenk die Wurzel L5 außerhalb des Foramens einengen (Abschnitte 1.3, 2.3 und 7.5)
Hyper- und Hypomobilität als gesicherte Ursachen mit definierter Symptomatik	Als Untersuchungsbefunde mit geringer Untersucherübereinstimmung gekennzeichnet [I]; fassbar wird vermehrte Beweglichkeit erst als Wirbelgleiten (Abschnitt 1.5)

Verwandte Segmente

Segment L3 · Segment L4 · Segment S1 · Nervus ischiadicus · Nervus fibularis communis