Segment – Th4

Das Segment Th4 liegt in der Mitte der oberen Brustwirbelsäule. Sein Spinalnerv verlässt den Wirbelkanal zwischen dem vierten und dem fünften Brustwirbel und zieht als vierter Zwischenrippennerv um den Brustkorb bis zur Brustwarze. Das Segment ist damit die Höhenmarke des Rumpfes: Wer eine Rückenmarksschädigung oder eine Gefühlsstörung am Rumpf einordnen will, sucht zuerst die Mamillenlinie. Th4 trägt zugleich zwei Besonderheiten, die kein anderes Brustsegment in dieser Verbindung hat — es ist heute die bevorzugte Zielhöhe der Sympathikusdurchtrennung bei übermäßigem Handschweiß, und es hat einem Beschwerdebild den Namen gegeben, das bis heute ohne gesicherte Prüfmethode geblieben ist.

1.1 Drei Bedeutungen von „Th4“

Der Ausdruck „Th4“ steht für drei verschiedene Dinge, die an der Brustwirbelsäule weiter auseinanderliegen als an der Lendenwirbelsäule. Wer sie vermengt, ordnet Bildbefunde falsch zu.

• Der Wirbel Th4 — der vierte Brustwirbel. Er ist der Bezugspunkt jeder Höhenangabe in Röntgen-, Schnitt- und Operationsbefunden.
• Das Rückenmarkssegment Th4 — der Abschnitt des Rückenmarks, aus dem die Wurzelfäden des vierten Brustnervs hervorgehen. Es liegt nicht hinter dem Wirbel Th4, sondern etwa zwei Wirbelhöhen weiter oben, hinter den Wirbelkörpern Th2 und Th3. [B]
• Der Spinalnerv Th4 — er entsteht im Zwischenwirbelloch zwischen Th4 und Th5 und setzt sich als vierter Zwischenrippennerv fort. Alles, was klinisch über „Th4-Beschwerden“ gesagt wird, betrifft ihn oder das Rückenmarkssegment, nie den Wirbel allein.

1.2 Die Zählregel ab Th1

An der Halswirbelsäule tritt jede Wurzel oberhalb ihres gleichnamigen Wirbels aus. Ab dem ersten Brustwirbel kehrt sich das um: Jede Wurzel tritt unterhalb ihres gleichnamigen Wirbels aus. Der Spinalnerv Th4 verlässt den Kanal also durch das Zwischenwirbelloch Th4/Th5. [B]

Ort der Einengung	Getroffene Wurzel	Erläuterung
Zwischenwirbelloch Th4/Th5	Th4	Die austretende Wurzel. Hier wirken knöcherne Anbauten, seitliche Vorfälle und Veränderungen des Rippenköpfchengelenks
Bandscheibe Th3/Th4, seitlich (foraminal)	Th3	Zum Vergleich: die austretende Wurzel der darüberliegenden Etage
Bandscheibe Th4/Th5, breitbasig nach hinten (medial)	Rückenmark, nicht die Wurzel	Der klinisch entscheidende Unterschied zur Lendenwirbelsäule: Hier liegt Rückenmark hinter der Bandscheibe. Ein mittiger Vorfall erzeugt kein Wurzelsyndrom, sondern Zeichen einer Rückenmarksschädigung — siehe Kapitel 09
Enge des Kanals über mehrere Etagen	Rückenmark	Der Kanal ist in der mittleren Brustwirbelsäule am engsten; schon geringe Raumforderungen wirken sich aus

1.3 Der Wirbel Th4 und seine sechs Gelenkverbindungen

Der vierte Brustwirbel ist ein Wirbel mittlerer Größe mit langem, steil nach unten geneigtem Dornfortsatz. Er verbindet sich nicht nur mit den Nachbarwirbeln, sondern auch mit den Rippen — und zwar an vier zusätzlichen Stellen: [B]

• Zwei Zwischenwirbelgelenke oben und zwei unten (Facettengelenke). Ihre Gelenkflächen stehen in der Brustwirbelsäule annähernd senkrecht und in der Frontalebene. Diese Stellung erlaubt Drehung, begrenzt aber Beugung und Streckung.
• Zwei Rippenkopfgelenke (Articulationes capitis costae). Das Köpfchen der vierten Rippe greift über die Bandscheibe Th3/Th4 hinweg und berührt beide Wirbelkörper.
• Zwei Rippenhöckergelenke (Articulationes costotransversariae) zwischen Rippenhöcker und Querfortsatz.

Aus diesen Verbindungen folgt die geringe Beweglichkeit der Brustwirbelsäule. Der Brustkorb wirkt wie eine Schiene: Jede Bewegung eines Brustwirbels ist zugleich eine Bewegung zweier Rippen. Deshalb äußert sich eine Bewegungsstörung dieser Etage häufig als Rippenschmerz und nicht als Wirbelschmerz. [B]

1.4 Höhenbestimmung: der Brustbeinwinkel schlägt das Rippenzählen

Die Höhe am Rücken abzuzählen führt regelmäßig zu Fehlern von ein bis zwei Etagen. Zwei Gründe: Die erste Rippe ist unter dem Schulterblattgürtel kaum tastbar, und die Dornfortsätze der oberen Brustwirbelsäule sind so stark nach unten geneigt, dass sie nicht in Höhe ihres eigenen Wirbelkörpers liegen. [B]

Verlässlich ist der Brustbeinwinkel (Angulus sterni, Louis-Winkel) — die tastbare Querleiste zwischen Handgriff und Körper des Brustbeins. An ihr setzt die zweite Rippe an. Von dort lässt sich nach unten sicher weiterzählen: Der vierte Zwischenrippenraum liegt zwei Rippen tiefer und trägt beim Mann in der Medioklavikularlinie die Brustwarze.

1.5 Die Blutversorgung des Rückenmarks auf dieser Höhe

Die mittlere Brustwirbelsäule gilt als der am schlechtesten durchblutete Abschnitt des Rückenmarks. Die Zahl der zuführenden Wurzelarterien ist hier am geringsten, ihr Durchmesser am kleinsten und der Abstand zwischen den einspeisenden Gefäßen am größten. Der Abschnitt zwischen Th4 und Th9 wird in der Fachliteratur deshalb als kritische Gefäßzone geführt. [B]

Praktisch bleibt die Angabe dennoch bedeutsam, weil sie das Vorgehen bei Eingriffen in dieser Höhe bestimmt: Bei Operationen an der mittleren Brustwirbelsäule und an der Aorta wird die Durchblutung des Rückenmarks eigens überwacht.

2.1 Der Spinalnerv und seine Aufteilung

Der Spinalnerv Th4 entsteht im Zwischenwirbelloch aus der vorderen (motorischen) und der hinteren (sensiblen) Wurzel. Unmittelbar danach teilt er sich in vier Anteile, die getrennte Wege nehmen. [B]

Ast	Verlauf	Versorgt
Ramus posterior (hinterer Ast)	Zieht nach hinten zwischen Querfortsätzen hindurch, teilt sich in einen inneren und einen äußeren Zweig	Autochthone Rückenmuskulatur dieser Etage; Haut neben der Wirbelsäule; über den inneren Zweig die Facettengelenke Th3/Th4 und Th4/Th5
Ramus anterior (vorderer Ast)	Setzt sich als N. intercostalis IV im vierten Zwischenrippenraum fort	Zwischenrippenmuskeln, Rippenfell, Haut der Brustwand vorn und seitlich
Ramus meningeus (Nervus sinuvertebralis)	Kehrt in den Wirbelkanal zurück	Hintere Bandscheibenanteile, hinteres Längsband, Rückenmarkshäute — die Grundlage des tiefen, schwer zu ortenden Rückenschmerzes
Rami communicantes	Weißer Ast zum Grenzstrang, grauer Ast zurück	Verbindung zum vegetativen Nervensystem — siehe Kapitel 04

2.2 Der vierte Zwischenrippennerv

Der N. intercostalis IV zieht im vierten Zwischenrippenraum nach vorn. Auf dem größten Teil seines Weges liegt er in der Rinne an der Unterseite der vierten Rippe, geschützt zwischen innerer und innerster Zwischenrippenmuskelschicht. Die Reihenfolge im Gefäß-Nerven-Bündel lautet von oben nach unten: Vene, Arterie, Nerv. Wer eine Punktion am Oberrand der unteren Rippe ansetzt, umgeht das Bündel. [B]

• Ramus cutaneus lateralis — tritt in der mittleren Achsellinie durch die Muskulatur, teilt sich in einen vorderen und einen hinteren Zweig. Der vordere Zweig zieht als Rr. mammarii laterales zur seitlichen Brustdrüse.
• Ramus cutaneus anterior — der Endast, tritt neben dem Brustbein an die Oberfläche und versorgt als Rr. mammarii mediales die Haut über der inneren Brustdrüse.
• Muskeläste — an die Zwischenrippenmuskeln des vierten Raumes sowie an die Mm. levatores costarum und den M. serratus posterior superior.
• Sensible Äste — an das Rippenfell der Innenseite der Brustwand. Deshalb wird eine Reizung des Rippenfells als scharfer, atemabhängiger Schmerz an der Brustwand empfunden.

2.3 Was Th4 nicht versorgt

Drei Zuordnungen begegnen in Sekundärquellen regelmäßig und treffen für Th4 nicht zu:

Häufige Zuordnung	Tatsächlich
N. intercostobrachialis (Haut der Achsel und der Arminnenseite)	Stammt aus Th2, seltener aus Th3. Th4 hat daran keinen Anteil
N. splanchnicus major (Eingeweidenerv zum Bauchraum)	Entspringt aus den Grenzstrangknoten Th5 bis Th9. Th4 gibt keinen Eingeweidenerv an die Bauchorgane ab
Zwerchfell	Motorisch und überwiegend sensibel über den N. phrenicus aus C3 bis C5. Nur der äußere Rand des Zwerchfells erhält sensible Fasern aus den unteren Zwischenrippennerven — nicht aus Th4

3.1 Kein Kennmuskel — und warum das kein Mangel der Seite ist

Für die Segmente Th2 bis L1 sieht der internationale Standard zur Einstufung von Rückenmarksschädigungen (ISNCSCI) keinen Kennmuskel vor. Der Grund liegt in der Bauweise des Rumpfes: Jeder Zwischenrippenmuskel wird von genau einem Nerv versorgt, aber der Ausfall eines einzelnen Zwischenrippenraums bleibt ohne prüfbare Auswirkung, weil die Nachbarräume die Aufgabe übernehmen. Es gibt keine Bewegung, die nur mit Th4 gelingt. [B]

Die Höhenbestimmung einer Rückenmarksschädigung erfolgt am Rumpf deshalb ausschließlich über die Sensibilität. Die Kraftprüfung setzt erst wieder bei L2 ein.

3.2 Muskeln mit Anteil aus Th4

Muskel	Nerv	Aufgabe
Mm. intercostales externi, interni und intimi des 4. Raumes	N. intercostalis IV	Halten den Zwischenrippenraum unter Spannung, wirken an der Rippenbewegung beim Atmen mit
Mm. levatores costarum	N. intercostalis IV (nach anderen Darstellungen R. posterior)	Heben die Rippe; die Zuordnung des versorgenden Astes wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben [I]
M. serratus posterior superior (Anteil)	Nn. intercostales II bis V	Hebt die oberen Rippen; seine Wirkung auf die Atmung ist umstritten
M. transversus thoracis (Anteil)	N. intercostalis IV	Zieht von der Brustbeininnenseite zu den Rippenknorpeln, wirkt bei der Ausatmung mit
Autochthone Rückenmuskulatur der Etage (Mm. multifidi, rotatores, semispinalis, longissimus, iliocostalis)	R. posterior des Spinalnervs Th4	Aufrichtung und Feineinstellung der Etage. Die Mm. rotatores sind gerade im Brustabschnitt am kräftigsten ausgebildet

3.3 Reflexe

Das Segment Th4 hat keinen prüfbaren Eigenreflex. Die Bauchhautreflexe — Fremdreflexe, keine Eigenreflexe — liegen unterhalb von Th4. Ihre obere Grenze wird uneinheitlich angegeben: deutschsprachige Werke setzen sie bei Th6 an, englischsprachige bei Th8 oder Th9. [I] Sie sind für dieses Segment nur als Kontrolle nach unten brauchbar: Ein oberhalb erhaltener und unterhalb erloschener Bauchhautreflex spricht für eine Schädigung des Rückenmarks dazwischen. [B]

4.1 Th4 gehört zum sympathischen Ursprungsgebiet

Das Seitenhorn des Rückenmarks — der Zellhaufen, aus dem die vorgeschalteten sympathischen Fasern hervorgehen — reicht von Th1 bis etwa L2. Th4 liegt mitten in diesem Bereich. Das unterscheidet die Brustsegmente grundsätzlich von den Hals- und den unteren Lendensegmenten, die kein eigenes vegetatives Ursprungsgebiet haben. [B]

Der Weg der Fasern verläuft in vier Schritten: Vom Seitenhorn über die vordere Wurzel und den weißen Verbindungsast in den Grenzstrang; dort Umschaltung entweder im Knoten Th4 selbst oder — nach Auf- oder Absteigen im Grenzstrang — in einem anderen Knoten; von dort entweder über den grauen Verbindungsast zurück zum Spinalnerv (Ziel: Haut) oder über eigene Nervenäste zu den Brustorganen.

Zielgebiet	Weg	Belegt?
Herz	Über die Nn. cardiaci thoracici aus den Grenzstrangknoten Th1 bis Th4/Th5 zum Plexus cardiacus	— anatomisch gesichert; zugleich der Weg, auf dem Herzschmerz die Brustwand erreicht [B]
Luftröhre, Bronchien, Lunge	Äste zum Plexus pulmonalis aus den oberen Brustknoten	— anatomisch gesichert [B]
Aorta und Speiseröhre	Äste zum Plexus aorticus thoracicus und oesophageus	— anatomisch gesichert [B]
Schweißdrüsen und Gefäße der Hand	Aufsteigend im Grenzstrang zu den Halsknoten, von dort mit den Armnerven	— Grundlage der Sympathikuschirurgie, siehe 4.3 [B]
Haut und Gefäße der eigenen Etage	Grauer Verbindungsast zurück zum Spinalnerv Th4	— betrifft die Brustwand, kein Organ [B]
Bauchorgane (Magen, Leber, Galle, Darm)	Über die Nn. splanchnici aus den Knoten Th5 bis Th12	Nicht über Th4. Der N. splanchnicus major beginnt bei Th5

4.2 Richtung der Aussage

4.3 Th4 als Zielhöhe der Sympathikusdurchtrennung

Bei ausgeprägtem Handschweiß kann der Grenzstrang endoskopisch durchtrennt werden. Die gewählte Höhe hat sich in drei Schritten nach unten verschoben — von Th2 über Th3 auf Th4. Der Grund ist jedes Mal derselbe: Je tiefer der Ansatz, desto seltener treten die belastenden Nebenwirkungen auf, allen voran das Ausgleichsschwitzen an Rumpf und Beinen. [B]

Vergleich	Untersuchung	Ergebnis
Th3 gegen Th2–Th4	Randomisiert, 232 Personen (Li 2008)	Schweres Ausgleichsschwitzen 3 % gegenüber 10 %; Zufriedenheit 96,6 % gegenüber 89,6 %; Beseitigung des Handschweißes in beiden Gruppen vollständig
Th4 gegen Th3	Randomisiert, mehrere Zentren, 141 Personen (Liu 2009)	Ausgleichsschwitzen 56,5 % gegenüber 77,4 %; mittelschweres Ausgleichsschwitzen 2,9 % gegenüber 14,5 %; übermäßig trockene Hände 1,4 % gegenüber 12,9 %. Dafür leicht feuchte Hände 59,4 % gegenüber 25,8 %
Th4 gegen Th3	Zusammenfassende Auswertung mehrerer Studien (2017)	Ausgleichsschwitzen, trockene Hände und Schwitzen beim Essen nach Th4 seltener; kein Unterschied bei Beschwerdefreiheit und Zufriedenheit
Th2, Th3 und Th4 nebeneinander	Zusammenfassende Auswertung (2017)	Alle drei Höhen wirksam und sicher; die wenigsten Nebenwirkungen bei Th4. Die Verfasser weisen auf die Unterschiedlichkeit der eingeschlossenen Studien hin

4.4 Warum Th4 kein „Organsegment“ ist

Aus den belegten Wegen folgt eine enge Grenze. Th4 hat Anteil an der sympathischen Versorgung von Herz, Luftwegen und Hand. Daraus folgt nicht, dass sich Beschwerden dieser Organe segmental behandeln ließen, und erst recht nicht, dass umgekehrt jedes Herz- oder Lungenleiden ein Th4-Zeichen erzeugte.

Umgekehrt gilt eine harte klinische Regel: Weil der Weg vom Herzen zur Brustwand belegt ist, muss bei Schmerzen in dieser Höhe das Herz zuerst ausgeschlossen werden — auch dann, wenn sich ein Rippen- oder Wirbelgelenk druckschmerzhaft tasten lässt. Ein tastbarer Befund schließt eine Herzursache nicht aus. Siehe Kapitel 09.

4.5 Zuflüsse zum Seitenhorn und was daraus folgt

Die sympathischen Ursprungszellen im Nucleus intermediolateralis sind die letzte Umschaltstelle im Rückenmark, bevor ein sympathischer Befehl den Körper erreicht. Sie arbeiten nicht selbstständig. Was sie weitergeben, hängt von drei Zuflüssen ab.

Zufluss aus dem Gehirn. Fünf Zellgruppen versorgen die gesamte sympathische Ausfuhr: der Nucleus paraventricularis des Hypothalamus, die A5-Zellgruppe, die hintere Raphe sowie die vordere seitliche und die vordere mittige verlängerte Medulla. Sie gelten als der beherrschende Zufluss. [B]

Zufluss aus dem eigenen Segment. Schaltzellen in der Nähe der Ursprungszellen leiten Meldungen aus Organen, Haut und Muskeln weiter. Eingeweidefasern erreichen die Ursprungszellen in der Regel nicht unmittelbar, sondern über solche Zwischenzellen. Das ist der Weg, den Kapitel 05 für die Zonen beschreibt. [B]

Zufluss aus anderen Rückenmarkshöhen. Im Tierversuch stammen 8 bis 20 von 100 erregenden Kontakten an den Brust-Ursprungszellen von Schaltzellen des Lendenmarks, die zum Gehprogramm gehören. Der Zufluss ist nach Höhen geordnet. [B]

Was hinausgeht. Die Ursprungszellen des Segments Th4 geben ihre Erregung über die vordere Wurzel und den weißen Verbindungsast an den Grenzstrang ab. Sympathische Wirkungen sind unter anderem: Engstellung der Gefäße, Schweißbildung, Aufrichten der Haare, Wirkungen an inneren Organen und Ausschüttung aus dem Nebennierenmark. Welche davon auf Th4 entfallen, steht oben in diesem Kapitel. [B]

Aus der Verrechnung dieser Zuflüsse folgt zweierlei. Ein Reiz aus einem Organ ist nur ein Eingang unter mehreren und wird mit der Steuerung aus dem Gehirn verrechnet. Und aus einem Befund an der Körperoberfläche lässt sich nicht auf eine einzelne Etage zurückschließen. [I]

Wie stark der Zufluss aus dem Gehirn wiegt, zeigt sich nach einer Querschnittlähmung. Unterhalb der Verletzung gehen die Bahnen aus dem Gehirn zu den Ursprungszellen weitgehend verloren. Blutdruckregelung, Blasen- und Darmsteuerung sind danach gestört, während die Ursprungszellen selbst weiterarbeiten. [B]

Quellen zu diesem Abschnitt

• Strack AM, Sawyer WB, Hughes JH, Platt KB, Loewy AD: A general pattern of CNS innervation of the sympathetic outflow demonstrated by transneuronal pseudorabies viral infections. Brain Res 1989;491:156–162. — Grundlage der fünf Zellgruppen in Hypothalamus und Hirnstamm.
• Llewellyn-Smith IJ: Anatomy of synaptic circuits controlling the activity of sympathetic preganglionic neurons. J Chem Neuroanat 2009;38:231–239. — Grundlage der Zuflüsse aus Gehirn und Rückenmark.
• Chacon C, Nwachukwu CV, Shahsavani N, Cowley KC, Chopek JW: Lumbar V3 interneurons provide direct excitatory synaptic input onto thoracic sympathetic preganglionic neurons. Front Neural Circuits 2023;17:1235181. — Grundlage des Zuflusses aus anderen Rückenmarkshöhen.
• Llewellyn-Smith IJ: Effects of spinal cord injury on synaptic inputs to sympathetic preganglionic neurons. Prog Brain Res 2006;152:11–26. — Grundlage der Aussage zum Verlust der Bahnen aus dem Gehirn nach Querschnittlähmung.
• Wehrwein EA, Orer HS, Barman SM: Overview of the anatomy, physiology, and pharmacology of the autonomic nervous system. Compr Physiol 2016;6:1239–1278. — Grundlage der Aufzählung der sympathischen Wirkungen.

Offene Lücken

• Die Befunde zu den Zuflüssen stammen aus Tierversuchen an Ratten und Mäusen. Zahlen zum Anteil der einzelnen Zuflüsse beim Menschen liegen nicht vor.
• Von den fünf Arbeiten dieses Abschnitts wurden nur die Zusammenfassungen eingesehen. Der Abgleich mit den Volltexten steht vor Veröffentlichung aus.

5.1 Das Dermatom Th4 — die Höhenmarke des Rumpfes

Das Hautgebiet des Segments Th4 zieht als schmales Band gürtelförmig um den Brustkorb. Hinten liegt es neben der Wirbelsäule etwa in Höhe des Dornfortsatzes Th4, verläuft nach vorn leicht abfallend und erreicht vorn die Mamillenlinie. [B]

• Kennpunkt nach ISNCSCI: vierter Zwischenrippenraum in der Medioklavikularlinie. Dieser Punkt ist der am häufigsten benutzte Bezugspunkt der Höhenbestimmung überhaupt — er ist ohne Hilfsmittel auffindbar und bei beiden Geschlechtern gleich gelegen.
• Nachbarschaft: Th2 grenzt oben an, Th6 liegt in Höhe des Schwertfortsatzes, Th10 in Höhe des Nabels. Zwischen C4 und Th2 besteht an der vorderen Brustwand die bekannte Dermatomlücke — die Segmente C5 bis Th1 sind vollständig in den Arm ausgewandert.
• Überlappung: Benachbarte Dermatome greifen am Rumpf um ein bis zwei Segmente ineinander. Der Ausfall einer einzelnen Wurzel erzeugt deshalb meist kein vollständiges Gefühlsloch, sondern nur eine abgeschwächte Empfindung. Für eine nachweisbare Lücke müssen in der Regel zwei benachbarte Wurzeln ausfallen. [B]

5.2 Gemessene Schmerzkarten der Gelenke dieser Etage

Für die Wirbelgelenke der oberen und mittleren Brustwirbelsäule liegen — anders als für viele andere Segmente dieser Reihe — gemessene Karten vor. Sie stammen aus Reizversuchen, bei denen die Gelenke unter Durchleuchtung gezielt aufgefüllt wurden.

Untersuchung	Untersuchte Etagen	Ergebnis
Dreyfuss 1994, neun beschwerdefreie Freiwillige, 40 Einspritzungen	Wirbelgelenke Th3/Th4 rechts und Th4/Th5 links, dazu Th5/Th6 bis Th10/Th11	In 72,5 % entstand eine vom Nadelweg unterscheidbare Empfindung. Der stärkste Schmerz lag jeweils eine Etage tiefer und leicht seitlich vom gereizten Gelenk und reichte nie mehr als zweieinhalb Etagen nach unten
Young 2008, acht beschwerdefreie Freiwillige	Rippen-Querfortsatz-Gelenke	Der Schmerz blieb oberflächlich über dem gereizten Gelenk, neben der Wirbelsäule. Keine Ausstrahlung zur Brustwand, zum Arm oder in ein Organgebiet
Fukui 1997, Personen mit Beschwerden	C7/Th1 bis Th2/Th3 sowie Th11/Th12	Deckt die Etagen oberhalb von Th4 ab; deutliche Überlappung benachbarter Etagen. Der Schmerz erreichte Schulterblattbereich und Schulterhöhe

Zu bedenken bleibt die Einschränkung, die die Verfasser selbst nennen: Untersucht wurden überwiegend beschwerdefreie Freiwillige. Bei vorbestehenden Beschwerden könnte das Schmerzgebiet größer ausfallen. Diese Möglichkeit ist bisher nicht geprüft. [I]

5.3 Sklerotom

Das Sklerotom Th4 umfasst die zugehörigen Anteile von Wirbelkörper, Wirbelbogen, Bandapparat, Gelenkkapseln und die vierte Rippe mit ihrem Periost. Grundlage der Sklerotomkarten sind die Reizversuche von Kellgren aus dem Jahr 1939 sowie die Arbeiten von Inman und Saunders 1944. [H]

Diese Karten sind historisch bedeutsam, methodisch aber begrenzt: kleine Teilnehmerzahlen, keine verblindete Auswertung, deutliche Streuung zwischen den Verfassern. Sie werden hier genannt, weil sie in der Literatur weiterwirken — nicht als Beleg. Praktisch verwertbar bleibt daraus nur eine Beobachtung: Schmerz aus tiefen Strukturen ist dumpf und schlecht zu orten, Schmerz aus der Haut ist scharf und gut zu orten.

5.4 Historische Zonenmodelle und ihre Grenzen

Modell	Aussage zu dieser Höhe	Einordnung
Head-Zonen (Head 1893, 1900)	Die Herzzone wird den Segmenten Th1 bis Th5 zugeordnet, teils mit Betonung links	Der zugrunde liegende Weg — Organfasern und Hautfasern schalten im selben Hinterhorn um — ist belegt. Die Zonenkarte selbst beruht auf Beobachtungen ohne standardisierte Prüfung und streut erheblich [H]
Reflexzonen nach James Mackenzie (1900)	Muskelverspannung und Druckempfindlichkeit neben der Wirbelsäule als Organzeichen	Historisches Modell. Nicht zu verwechseln mit Robin McKenzie, dessen Bewegungstherapie aus den 1970er Jahren stammt und nichts mit Organzuordnungen zu tun hat [H]
Enterotome und Viszerotome	Zuordnung einzelner Bauchorgane zu einzelnen Brustsegmenten	Für Th4 nicht anwendbar. Th4 gibt keinen Eingeweidenerv an den Bauchraum ab (siehe Abschnitt 4.1)
„Th4-Syndrom“ (McGuckin 1986, Maitland 1986, DeFranca und Levine 1995)	Missempfindungen an beiden Händen, Kopfschmerz und Steifigkeit der oberen Brustwirbelsäule	Ausführlich in Abschnitt 6.4 [H]

5.5 Erklärungswege über das Rückenmark

Dieser Abschnitt ordnet ein, auf welchem Weg ein Organreiz Haut, Unterhaut und Muskeln verändern kann. Belegt ist nur ein Teil davon.

Reize aus einem Organ erreichen das Rückenmark über Eingeweidefasern. Diese enden im Hinterhorn, dem Eingangsbereich des Rückenmarks für Empfindungen. Im selben Segment können sie die sympathischen Ursprungszellen im Nucleus intermediolateralis erregen. Diese Zellsäule im Seitenhorn reicht von Th1 bis etwa L2; das Segment Th4 gehört dazu. Über den Grenzstrang steuern diese Zellen unter anderem Hautgefäße und Schweißdrüsen. [B]

Dass sich Unterhaut und Muskeln im Übertragungsgebiet eines Organs messbar verändern, ist beim Menschen gezeigt. Bei Gallensteinen mit Koliken war die Unterhaut im Übertragungsgebiet dicker und der Muskel dünner als auf der Gegenseite. Ohne Koliken fanden sich diese Unterschiede nicht. [B]

Die Autoren dieser Untersuchung vermuten, dass Überempfindlichkeit und Gewebeveränderung auf verschiedenen Wegen entstehen. [I]

Auf welchem Weg die Veränderungen entstehen, ist beim Menschen nicht geklärt. Tierversuche nennen drei Kandidaten: gegabelte Empfindungsfasern, Verschaltungen zwischen Empfindungsfasern im Rückenmark und den sympathischen Reflex über das Seitenhorn. [B]

Gegabelte Empfindungsfaser. Bei Ratten sind Schmerzfasern nachgewiesen, die sich teilen und mit einem Ast die Haut, mit dem anderen ein Organ versorgen. Bei Entzündungen von Dickdarm, Blase oder Magen trat in der Haut Flüssigkeit aus. Im Dickdarmmodell reagierten diese Fasern verstärkt auf Hautreize. [B]

Hinterwurzelreflex. Hier läuft eine Erregung vom Rückenmark rückwärts in eine Empfindungsfaser. An deren Ende setzt sie Botenstoffe frei, die eine vom Nerv ausgelöste Schwellung und Rötung hervorrufen, eine neurogene Entzündung. Im Tierversuch erklärt dieser Reflex einen erheblichen Teil der Gelenkschwellung bei Arthritis und der Hautrötung nach Einspritzen von Capsaicin. [B]

Dass einer dieser beiden Wege die Zonen bei Organleiden erzeugt, ist nicht gezeigt. Beide setzen kein Seitenhorn voraus und kämen deshalb in allen Segmenten in Frage. [I]

Konvergenz im Hinterhorn. Fast alle Schaltzellen der zweiten Stufe im Hinterhorn erhalten Eingänge aus den Eingeweiden und zugleich aus Haut und Muskeln. Dieses Zusammenlaufen gilt seit Langem als Grundlage dafür, dass Organschmerz an der Körperoberfläche gespürt wird. [B]

Die Konvergenz erklärt die Überempfindlichkeit einer Zone, für sich allein aber keine tastbare Gewebeveränderung. Welcher der genannten Wege beim Menschen überwiegt, ist offen. [I]

Die Bindegewebsmassage erklärt ihre Zonen mit einer Reflexwirkung über das vegetative Nervensystem, also mit dem Weg über das Seitenhorn. Nachgewiesen ist diese Erklärung nicht, und ob die Tastbefunde nach Dicke den gemessenen Veränderungen entsprechen, ist offen. [I]

Skelettmuskeln werden ausschließlich über die motorischen Vorderhornzellen erregt. Das vegetative Nervensystem, zu dem das Seitenhorn gehört, steuert Eingeweide, Gefäße und Drüsen, aber nicht die Skelettmuskeln. [B]

Ein zweites Modell führt Verspannungen der Körperwand bei Organreiz auf Reflexe über diese Vorderhornzellen zurück. Die Körperwand umfasst Haut, Unterhaut und Muskeln über einem Organ. Tierversuche stützen das Modell; beim Menschen ist es nicht gesichert. [I]

Ob der Sympathikus die Muskelspannung beim Menschen unmittelbar verändert, ist ungeklärt. Im Tierversuch veränderte ein Sympathikusreiz die Empfindlichkeit der Muskelspindeln, der Längenfühler im Muskel. Beim Menschen blieb die Spindelentladung in einer Untersuchung unverändert; in einer anderen war der Dehnungsreflex verstärkt. Die Befunde widersprechen sich. [I]

Alle genannten Wege beschreiben die Richtung vom Organ zur Körperwand. Dass eine Behandlung von Haut oder Muskeln über diese Wege ein Organ beeinflusst, ist damit nicht belegt. [H]

6.1 Das Wurzelsyndrom Th4 — selten und schwer zu belegen

Eine Reizung oder Schädigung der Wurzel Th4 äußert sich als einseitiger, gürtelförmiger Schmerz, der vom Rücken um den Brustkorb bis zur Brustwarze zieht, häufig als brennend oder einschießend beschrieben und beim Husten oder Niesen verstärkt. Eine Kraftminderung ist nicht prüfbar (siehe Kapitel 03), ein Reflexausfall gibt es nicht. Übrig bleiben der Schmerzverlauf und eine abgeschwächte Empfindung im schmalen Hautband. [B]

Angabe	Zahl	Herkunft
Anteil thorakaler Bandscheibenvorfälle an allen Vorfällen	0,15 bis 4 % der operationsbedürftigen Vorfälle; nach anderen Reihen 0,1 bis 5 %	Zusammenfassende Übersichtsarbeiten
Neu auftretende beschwerdeverursachende Vorfälle	Größenordnung 1 Fall je 1 Million Personen und Jahr	Mehrfach übereinstimmend berichtet
Anteil oberhalb der Etage Th3/Th4	etwa 4 %	Operationsreihen — die für Th4 entscheidende Zahl
Anteil unterhalb der Etage Th7/Th8	rund 75 %, Häufungsgipfel bei Th11/Th12	Operationsreihen
Zufallsbefunde ohne Beschwerden in der Kernspintomographie	11 bis 37 %; in einer Reihe von 90 beschwerdefreien Personen 73 % mit Auffälligkeiten, davon 37 % Vorfälle und 29 % mit Verformung des Rückenmarks	Bildgebungsreihen an Beschwerdefreien
Altersgipfel	viertes bis sechstes Lebensjahrzehnt	Übereinstimmend berichtet

6.2 Gürtelrose und Nervenschmerz danach

Die Reaktivierung des Windpockenvirus in einem Spinalganglion ist die häufigste Ursache eines echten, auf ein einzelnes Segment begrenzten Schmerzes an der Brustwand. Die Brustdermatome sind dabei am häufigsten betroffen — in den vorliegenden Reihen etwa die Hälfte bis knapp zwei Drittel aller Fälle, mit Streuung zwischen den Untersuchungen. [B]

• Zeitlicher Ablauf: Der Schmerz geht dem Ausschlag häufig um Tage voraus. In dieser Zeit ist die Verwechslung mit einem Herz-, Lungen- oder Wirbelsäulenleiden nahezu unvermeidlich.
• Verteilung: streng einseitig, auf ein bis zwei benachbarte Dermatome begrenzt, nicht über die Mittellinie hinausgehend. Diese Begrenzung ist das stärkste Unterscheidungsmerkmal.
• Nervenschmerz danach: Bleibt der Schmerz nach Abheilen des Ausschlags bestehen, spricht man von Postzosterneuralgie. Höheres Lebensalter und starker Schmerz in der Anfangsphase gelten als Umstände, unter denen sie häufiger auftritt.
• Vorbeugung: Zur Impfung gegen Gürtelrose bestehen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission. Sie werden fortlaufend angepasst; maßgeblich ist die jeweils gültige Fassung.

6.3 Gelenke und Rippen dieser Etage

Die häufigste Ursache umschriebener Beschwerden in dieser Höhe sind nicht Wurzel oder Bandscheibe, sondern die Gelenke selbst — die beiden Wirbelgelenke und die vier Rippengelenke jeder Etage. Der Schmerz ist dann örtlich, seitengebunden, bewegungs- und atemabhängig und durch Druck auslösbar.

Die gemessenen Schmerzkarten aus Abschnitt 5.2 geben die Erwartung vor: einseitig, hinten, höchstens zweieinhalb Etagen nach unten reichend. Was darüber hinausgeht — Ausstrahlung in die vordere Brustwand, in den Arm oder in ein Organgebiet — verlangt eine andere Erklärung.

6.4 Das „Th4-Syndrom“

Kein anderes Segment dieser Reihe hat einem Beschwerdebild den Namen gegeben. Beschrieben wurde es 1986 unabhängig voneinander von Maitland und McGuckin, ausgearbeitet 1995 von DeFranca und Levine. Gemeint ist ein Zusammentreffen von Missempfindungen an einer oder beiden Händen — oft handschuhförmig, ohne Bindung an ein Dermatom —, einem Gefühl von Schwere oder Schwellung des Armes, Kopfschmerz und Steifigkeit der oberen Brustwirbelsäule. [H]

Punkt	Sachstand
Erklärungsmodell	Eine Störung der oberen Brustwirbelsäule soll über den Sympathikus Missempfindungen der Hand erzeugen. Anatomisch anschlussfähig, weil die sympathische Versorgung des Armes überwiegend aus Th2 bis Th4 stammt [B]
Name	Irreführend. Beschrieben wird eine Störung der oberen Brustwirbelsäule allgemein, meist den Etagen Th2 bis Th7 zugeordnet — nicht ein Befund am vierten Brustwirbel
Prüfmethode	Eine Übersichtsarbeit von 2017 kommt zu dem Ergebnis, dass kein gültiger diagnostischer Test vorliegt. Die Einordnung stützt sich allein auf das Gesamtbild [B]
Behandlungsnachweis	Überwiegend Einzelfallberichte. Eine placebokontrollierte randomisierte Untersuchung prüfte die Wirkung einer Mobilisation an Th4 auf messbare Sympathikuszeichen der Hand. Vergleichende Untersuchungen zum Beschwerdeverlauf fehlen [I]
Stellung auf dieser Seite	Als Modellreferenz genannt, weil in der manuellen Therapie verbreitet. Nicht als Befund und nicht als Erklärung verwendet

6.5 Abgrenzung: was auf dieser Höhe sonst Schmerzen macht

Ursache	Merkmale	Warum sie hier verwechselt wird
Herzdurchblutungsstörung	Druck oder Enge hinter dem Brustbein, belastungsabhängig, Ausstrahlung in Arm, Hals oder Unterkiefer, Luftnot, Übelkeit	Der Schmerz wird über dieselben Segmente Th1 bis Th5 vermittelt. Vorrang vor jeder segmentalen Einordnung
Aortenerkrankung (Einriss der Gefäßwand, Aussackung)	Plötzlicher, reißender Schmerz zwischen den Schulterblättern, wandernd, Blutdruck- oder Pulsunterschied zwischen beiden Armen	Der Aortenbogen liegt genau in der Ebene des Brustbeinwinkels — also in Höhe Th4/Th5
Lungenembolie, Rippenfellentzündung, Pneumothorax	Atemabhängiger stechender Schmerz, Luftnot, Husten	Das Rippenfell wird von den Zwischenrippennerven versorgt; der Schmerz kommt an derselben Brustwand an
Speiseröhrenerkrankung	Brennen hinter dem Brustbein, Bezug zu Mahlzeiten und Körperlage, Schluckstörung	Die Speiseröhre liegt unmittelbar hinter dieser Ebene und ist sympathisch über dieselben Segmente angeschlossen
Wirbelbruch bei Knochenschwund	Plötzlicher Schmerz ohne oder nach geringem Anlass, örtlicher Klopfschmerz, Größenverlust, Rundrückenzunahme	Der Übergang zur mittleren Brustwirbelsäule ist ein bevorzugter Ort osteoporotischer Brüche
Absiedlung eines Tumors	Nachts zunehmender, lageunabhängiger Schmerz, Gewichtsverlust, Tumorleiden in der Vorgeschichte	Die Brustwirbelsäule ist der häufigste Ort von Absiedlungen an der Wirbelsäule
Entzündung von Bandscheibe und Wirbel	Zunehmender Ruheschmerz, Fieber, erhöhte Entzündungswerte, vorausgegangener Eingriff oder Infektion	Der Schmerz ist zunächst örtlich und wird als Blockierung gedeutet
Reizung der Rippenknorpel (Tietze-Syndrom, Costochondritis)	Druckschmerz unmittelbar am Übergang von Rippe zu Brustbein, beim Tietze-Syndrom mit tastbarer Schwellung	Liegt im vorderen Abschnitt derselben Etage und wird als Th4-Beschwerde eingeordnet
Zwischenrippen-Nervenschmerz nach Eingriff	Brennender, einseitiger Schmerz entlang der Narbe nach Brustkorberöffnung oder Brustoperation, oft mit Gefühlsminderung	Verlauf und Verteilung entsprechen dem Zwischenrippennerv — die Ursache liegt aber im Nerv, nicht in der Wurzel

7.1 Reihenfolge

Die Untersuchung dieser Höhe folgt einer anderen Reihenfolge als an Hals- und Lendenwirbelsäule. Weil weder Kennmuskel noch Reflex zur Verfügung stehen, beginnt sie nicht mit der Wurzel, sondern mit dem Ausschluss.

• Erster Schritt — Ausschluss. Herz, Aorta, Lunge und Speiseröhre. Bei Warnzeichen (siehe Kapitel 09) endet die segmentale Untersuchung hier.
• Zweiter Schritt — Höhe bestimmen. Über den Brustbeinwinkel, nicht durch Zählen am Rücken.
• Dritter Schritt — Sensibilität. Seitenvergleich im Hautband, Suche nach einer Grenze nach unten.
• Vierter Schritt — lange Bahnen. Beine, Gang, Reflexe, Babinski-Zeichen. Das ist an der Brustwirbelsäule der wichtigste Teil, weil hier Rückenmark hinter der Bandscheibe liegt.
• Fünfter Schritt — örtlicher Befund. Wirbel- und Rippengelenke, Muskulatur, Rippenknorpel vorn.

7.2 Höhenbestimmung und Sensibilität

Prüfung	Vorgehen	Bewertung
Brustbeinwinkel tasten	Querleiste am Brustbein aufsuchen, dort setzt die zweite Rippe an; zwei Zwischenrippenräume nach unten zählen	Ergibt den vierten Zwischenrippenraum. Verlässlicher als jedes Zählen am Rücken
Kennpunkt Th4 prüfen	Berührung und spitz/stumpf im vierten Zwischenrippenraum in der Medioklavikularlinie, beidseits im Vergleich	Standardpunkt nach ISNCSCI. Abgeschwächte Empfindung ist häufiger als vollständiger Ausfall
Grenze suchen	Von unten nach oben prüfen, bis die Empfindung wieder normal wird	Von unten nach oben ist empfindlicher als umgekehrt, weil der Übergang zur normalen Empfindung deutlicher wahrgenommen wird
Umrechnen	Gefundene Segmenthöhe minus etwa zwei Etagen ergibt die Wirbelhöhe	Verhindert die häufigste Fehlzuordnung zwischen Untersuchungs- und Bildbefund

7.3 Prüfung der langen Bahnen

An der Brustwirbelsäule ist die Frage nach einer Rückenmarksschädigung wichtiger als die Frage nach der Wurzel. Fünf Prüfungen genügen für den ersten Durchgang:

• Gangbild — unsicherer, breitbeiniger Gang; Seiltänzergang.
• Muskeleigenreflexe an den Beinen — gesteigert, verbreiterte Auslösezone.
• Babinski-Zeichen — Bestreichen der Fußsohle am äußeren Rand.
• Bauchhautreflexe — im Seitenvergleich und in der Höhenstufung; oben erhalten, unten erloschen spricht für eine Schädigung dazwischen.
• Blasen- und Mastdarmfunktion — gezielt erfragen. Eine Störung ist an dieser Höhe ein Notfallzeichen, kein Segmentzeichen.

7.4 Örtlicher Befund an Gelenken und Rippen

Geprüft werden Druck- und Federungsschmerz über den Dornfortsätzen Th3 bis Th5, seitlich davon über den Wirbelgelenken und über den Rippen-Querfortsatz-Gelenken, dazu die Atemabhängigkeit des Schmerzes und die Rippenknorpel vorn.

7.5 Apparative Untersuchungen

Verfahren	Nutzen an dieser Höhe	Grenze
Kernspintomographie	Verfahren der Wahl bei Verdacht auf Rückenmarksschädigung, Tumorabsiedlung oder Entzündung	Hohe Rate an Zufallsbefunden ohne Krankheitswert (siehe Abschnitt 6.1)
Computertomographie	Beurteilung von Verkalkungen und knöchernen Veränderungen; thorakale Bandscheibenvorfälle sind häufig verkalkt	Weichteile und Rückenmark schlechter beurteilbar
Röntgen im Stehen	Übersicht über Form, Brüche und Achsenverhältnisse	Sagt nichts über Rückenmark und Wurzel aus
Elektromyographie und Nervenleitungsmessung	An den Rumpfsegmenten nur eingeschränkt einsetzbar	Es fehlt ein zugänglicher Kennmuskel; eine Untersuchung der Zwischenrippenmuskulatur ist aufwendig und wenig gebräuchlich
Laboruntersuchung	Entzündungswerte und Blutbild bei Verdacht auf Entzündung oder Tumorleiden	Unauffällige Werte schließen beides nicht sicher aus

Dieses Kapitel beschreibt, welche Wege bei Beschwerden dieser Höhe beschritten werden und wie belastbar der jeweilige Nachweis ist. Es enthält keine Empfehlung für den Einzelfall; die Entscheidung darüber trifft die behandelnde Fachperson.

8.1 Bewegung und manuelle Verfahren

Bei umschriebenen Beschwerden der oberen und mittleren Brustwirbelsäule ohne Warnzeichen kommen Bewegungsübung, Haltungsschulung, Atemübung und manuelle Verfahren zum Einsatz. Die Nachweislage ist dünn: Aussagekräftige vergleichende Untersuchungen, die Behandlungsformen für diesen Abschnitt gegeneinander prüfen, fehlen weitgehend. [I]

Für die Brustwirbelsäule liegen einzelne Untersuchungen zu unmittelbaren Wirkungen einer Mobilisation auf messbare Sympathikuszeichen vor — etwa Hauttemperatur und Hautleitfähigkeit an der Hand. Von einer belegten Wirkung auf den Beschwerdeverlauf ist das zu unterscheiden; diese ist damit nicht gezeigt. [I]

8.2 Gürtelrose und Nervenschmerz danach

Für Gürtelrose und Postzosterneuralgie besteht eine eigene Leitlinie mit Aussagen zur virushemmenden Behandlung, zur Schmerzbehandlung und zur örtlichen Behandlung. Ihre Gültigkeit ist abgelaufen; Einzelheiten im Quellenkapitel. Für die Vorbeugung bestehen Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission.

8.3 Schmerzbehandlung bei Zwischenrippen-Nervenschmerz

Beim anhaltenden Nervenschmerz entlang eines Zwischenrippennervs — nach Gürtelrose, nach Brustkorberöffnung oder nach Eingriffen an der Brust — kommen Medikamente gegen Nervenschmerz, örtliche Verfahren und die gezielte Blockade des Nervs in Betracht. Der Zugang liegt am Unterrand der Rippe, weil dort das Gefäß-Nerven-Bündel verläuft (Abschnitt 2.2).

8.4 Übermäßiges Schwitzen der Hände

Die deutsche Leitlinie zur primären Hyperhidrose ordnet die Behandlungswege in Stufen: zunächst örtliche Mittel und Leitungswasser-Iontophorese, dann Botulinumtoxin, dann innerlich wirkende Mittel; der Eingriff am Grenzstrang steht am Ende dieser Reihe. Die Leitlinie ist gültig (siehe Kapitel 11).

Kommt der Eingriff in Betracht, ist Th4 nach heutiger Datenlage die bevorzugte Höhe — mit der in Abschnitt 4.3 beschriebenen Abwägung: seltener Ausgleichsschwitzen und trockene Hände, dafür häufiger eine leichte Restfeuchte. [B]

8.5 Was auf dieser Höhe nicht zu erwarten ist

Eine Behandlung des Segments Th4 kann Beschwerden an Rücken und Brustwand günstig beeinflussen. Eine Wirkung auf Herztätigkeit, Atmung oder Verdauung über eine segmentale Verbindung ist damit nicht belegt (siehe Abschnitt 4.2). Beschwerden, die auf ein Organ hindeuten, gehören abgeklärt und nicht segmental eingeordnet.

An keiner anderen Höhe dieser Reihe steht so viel Nicht-Segmentales hinter der Brustwand wie hier. Die folgenden Zeichen verlangen eine unverzügliche ärztliche Abklärung — vor jeder segmentalen Einordnung und vor jeder manuellen Behandlung.

Wo genau liegt Th4 am Körper?

Vorn auf der Höhe der Brustwarzen. Der zugehörige Prüfpunkt ist der vierte Zwischenrippenraum in der Linie, die senkrecht durch die Mitte des Schlüsselbeins verläuft. Hinten liegt das Hautband etwa in Höhe des vierten Brustwirbels und fällt nach vorn leicht ab.

Um die Höhe sicher zu finden, tastet man nicht am Rücken, sondern am Brustbein: Die tastbare Querleiste im oberen Drittel ist der Brustbeinwinkel, dort setzt die zweite Rippe an. Von dort zwei Zwischenrippenräume nach unten zählen.

Mein Bildbefund nennt eine Veränderung „in Höhe Th4“. Betrifft das die Wurzel Th4?

Nicht ohne Weiteres. An der Brustwirbelsäule liegen Wirbel und Rückenmarksabschnitt zwei Etagen auseinander: Hinter dem Wirbel Th4 liegt das Rückenmarkssegment Th6 bis Th7. Eine Veränderung in Wirbelhöhe Th4 trifft also nicht das Segment Th4, sondern das Rückenmark auf tieferer Segmenthöhe.

Die Wurzel Th4 selbst verlässt den Kanal zwischen den Wirbeln Th4 und Th5. Sie wird von seitlich gelegenen Veränderungen dieser Etage erreicht, nicht von mittig gelegenen.

Kann ein Bandscheibenvorfall in der Brustwirbelsäule überhaupt vorkommen?

Ja, aber selten. Beschwerdeverursachende Vorfälle der Brustwirbelsäule machen je nach Reihe zwischen 0,15 und 4 Prozent aller behandlungsbedürftigen Vorfälle aus. Auf die Höhe Th4 entfällt davon noch einmal nur ein kleiner Teil: Etwa vier Prozent aller thorakalen Vorfälle liegen oberhalb der Etage Th3/Th4, rund drei Viertel unterhalb von Th7/Th8.

Gleichzeitig sind Bandscheibenveränderungen der Brustwirbelsäule in der Kernspintomographie bei Beschwerdefreien häufig. Ein Bildbefund allein sagt an dieser Höhe wenig; er wird erst durch einen dazu passenden Untersuchungsbefund bedeutsam.

Was ist vom „Th4-Syndrom“ zu halten?

Es ist ein Erklärungsmodell aus der manuellen Therapie, kein gesicherter Befund. Beschrieben wird ein Zusammentreffen von handschuhförmigen Missempfindungen an einer oder beiden Händen, Schweregefühl im Arm, Kopfschmerz und Steifigkeit der oberen Brustwirbelsäule.

Eine Übersichtsarbeit von 2017 kommt zu dem Ergebnis, dass keine gültige Prüfmethode dafür vorliegt und die Einordnung erst nach Ausschluss der häufigeren Ursachen erwogen werden sollte — Herzerkrankung, Wurzelschädigung der unteren Halswirbelsäule, Karpaltunnelsyndrom, Engpasssyndrom der oberen Thoraxapertur. Auf dieser Seite wird das Modell deshalb genannt, aber nicht als Erklärung verwendet.

Hat das Segment Th4 etwas mit dem Herzen zu tun?

In einer Richtung ja. Die schmerzleitenden Fasern des Herzens erreichen das Rückenmark über die Segmente Th1 bis etwa Th4 oder Th5. Das ist der Grund, weshalb Herzschmerz an der vorderen Brustwand und in der linken Arminnenseite empfunden wird. Deshalb gilt an dieser Höhe: Herzabklärung vor segmentaler Einordnung.

In der Gegenrichtung ist nichts belegt. Dass sich durch eine Behandlung der Brustwand oder des Wirbelgelenks Th4 die Herztätigkeit beeinflussen ließe, folgt aus der Anatomie nicht und ist durch vergleichende Untersuchungen nicht gezeigt.

Warum wird bei Handschweiß ausgerechnet auf der Höhe Th4 operiert?

Weil die Nebenwirkungen dort am seltensten sind. Die sympathischen Fasern für die Hand steigen im Grenzstrang nach oben; sie lassen sich auf mehreren Höhen unterbrechen. Der bevorzugte Ansatzpunkt hat sich in drei Schritten nach unten verschoben — von Th2 über Th3 auf Th4.

Im randomisierten Vergleich mit Th3 traten nach Th4 das Ausgleichsschwitzen an Rumpf und Beinen und übermäßig trockene Hände deutlich seltener auf. Dafür bleiben die Hände nach Th4 häufiger leicht feucht. Beseitigt wurde der starke Handschweiß in beiden Gruppen.

Nach meiner Brustoperation ist die Brustwarze gefühllos. Ist die Wurzel Th4 geschädigt?

Sehr wahrscheinlich nicht. Warzenhof und Brustwarze werden von den Hautästen der Zwischenrippennerven versorgt, überwiegend aus Th4 und Th5. Diese Äste verlaufen durch das Operationsgebiet und können dort verletzt werden — die Wurzel selbst liegt weit davon entfernt an der Wirbelsäule.

Der Unterschied ist praktisch bedeutsam: Eine Schädigung des Hautastes betrifft nur die Haut. Eine Wurzelschädigung würde sich als gürtelförmiger Schmerz vom Rücken her zeigen.

Ich habe einen brennenden Streifen unter der Brust, aber keinen Ausschlag. Was kann das sein?

Möglich ist vieles, und die Reihenfolge der Abklärung steht fest: erst Herz, Aorta, Lunge und Speiseröhre, dann die Wirbelsäule. Ein einseitiger brennender Streifen in einem Hautband kann auch der Vorbote einer Gürtelrose sein — der Schmerz geht dem Ausschlag häufig um Tage voraus.

Deshalb ist bei einem neu aufgetretenen, streng einseitigen Schmerz in einem Hautband eine ärztliche Vorstellung angezeigt, auch wenn nichts zu sehen ist.

Grundlage dieser Seite sind belegte Fachwerke der Anatomie und Neurologie, gültige oder ausdrücklich als abgelaufen gekennzeichnete Leitlinien sowie benannte Originalarbeiten. Webportale, populäre Darstellungen und ungeprüfte Sekundärquellen sind nicht verwendet.

11.1 Anatomie und Biomechanik

• Schünke M, Schulte E, Schumacher U: Prometheus. Lernatlas der Anatomie — Bände „Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem“ sowie „Innere Organe“, Thieme. — Grundlage der Angaben zu Wirbel, Rippengelenken, Verlauf des Zwischenrippennervs und Aufteilung des Spinalnervs (Kapitel 01 und 02).
• Standring S (Hrsg.): Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice, Elsevier. — Grundlage der Angaben zu den Hautästen an der Brustdrüse, zum Grenzstrang und zum Ursprung der Nn. splanchnici ab Th5 (Abschnitte 2.2, 2.3 und 4.1).
• Sobotta: Atlas der Anatomie des Menschen, Elsevier, sowie Netter FH: Atlas der Anatomie, Elsevier. — herangezogen zur Darstellung des Dermatomverlaufs und der Lagebeziehungen in der Ebene des Brustbeinwinkels.
• Rohen JW, Yokochi C, Lütjen-Drecoll E: Anatomie des Menschen. Photographischer Atlas, Schattauer. — herangezogen zur Lage des Gefäß-Nerven-Bündels im Zwischenrippenraum (Abschnitt 2.2).
• White AA, Panjabi MM: Clinical Biomechanics of the Spine, Lippincott. — Grundlage der Angaben zur eingeschränkten Beweglichkeit der Brustwirbelsäule und zur Kopplung von Wirbel- und Rippenbewegung (Abschnitt 1.3).

11.2 Klinik, Untersuchung, Leitlinien

• Mumenthaler M, Stöhr M, Müller-Vahl H: Läsionen peripherer Nerven und radikuläre Syndrome, Thieme. — Grundlage der Dermatomangaben, der Beschreibung des Wurzelsyndroms und der Abgrenzung Wurzel gegen peripheren Nerv (Kapitel 05 und 06).
• Bähr M, Frotscher M: Duus’ Neurologisch-topische Diagnostik, Thieme. — Grundlage der Angaben zur Lage der Rückenmarkssegmente gegenüber den Wirbeln (Abschnitt 1.1), zur Höhenbestimmung bei Rückenmarksschädigung und zur Prüfung der langen Bahnen (Kapitel 07).
• Preston DC, Shapiro BE: Electromyography and Neuromuscular Disorders, Elsevier. — Grundlage der Einordnung der elektrophysiologischen Untersuchung an den Rumpfsegmenten (Abschnitt 7.5).
• American Spinal Injury Association: International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI). — Grundlage des Kennpunkts im vierten Zwischenrippenraum und der Feststellung, dass für Th2 bis L1 kein Kennmuskel vorgesehen ist (Abschnitte 3.1, 5.1 und 7.2).
• Deutsche Dermatologische Gesellschaft: S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Zoster und der Postzosterneuralgie, AWMF-Registernummer 013-023. — Grundlage der Aussagen zu Gürtelrose und Nervenschmerz danach (Abschnitte 6.2 und 8.2). Hinweis zur Gültigkeit: Die Fassung vom 24.05.2019 war bis zum 23.05.2024 gültig und ist abgelaufen. Vor Veröffentlichung ist auf eine Nachfolgefassung zu prüfen.
• S1-Leitlinie Definition und Therapie der primären Hyperhidrose, AWMF-Registernummer 013-059, Version 4.0, Stand 19.03.2023. — Grundlage der Stufenfolge der Behandlungswege bei übermäßigem Schwitzen (Abschnitt 8.4). Gültigkeit geprüft: gültig bis 18.03.2028.
• Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut: Empfehlungen zur Impfung gegen Herpes zoster. — Grundlage des Hinweises zur Vorbeugung (Abschnitt 6.2). Die Empfehlungen werden jährlich fortgeschrieben; maßgeblich ist die jeweils gültige Fassung.

11.3 Originalarbeiten und zusammenfassende Auswertungen

• Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ: Thoracic zygapophyseal joint pain patterns. A study in normal volunteers. Spine 1994;19(7):807–811. — Grundlage der Schmerzkarte für die Wirbelgelenke Th3/Th4 und Th4/Th5 (Abschnitt 5.2). Neun beschwerdefreie Freiwillige, 40 Einspritzungen, 72,5 % mit unterscheidbarer Empfindung; stärkster Schmerz eine Etage tiefer, Ausbreitung höchstens zweieinhalb Etagen nach unten.
• Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW: Thoracic costotransverse joint pain patterns: a study in normal volunteers. BMC Musculoskeletal Disorders 2008;9:140. — Grundlage der Aussage, dass Rippen-Querfortsatz-Gelenke keinen Schmerz zur Brustwand oder in den Arm senden (Abschnitt 5.2).
• Fukui S, Ohseto K, Shiotani M: Patterns of pain induced by distending the thoracic zygapophyseal joints. Regional Anesthesia 1997. — Grundlage der Angaben zu den Etagen oberhalb von Th4; 21 untersuchte Gelenke von C7/Th1 bis Th2/Th3 und Th11/Th12.
• Li X, Tu Y, Lin M et al.: Endoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis: a randomized control trial comparing T3 and T2–4 ablation. Annals of Thoracic Surgery 2008;85(5):1747–1751. — 232 Personen; schweres Ausgleichsschwitzen 3 gegenüber 10 % (Abschnitt 4.3).
• Liu Y, Yang J, Liu J et al.: Surgical treatment of primary palmar hyperhidrosis: a prospective randomized study comparing T3 and T4 sympathicotomy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2009;35(3):398–402. — 141 Personen, mehrere Zentren; die in Abschnitt 4.3 genannten Vergleichszahlen stammen aus dieser Arbeit.
• Zusammenfassende Auswertung A systematic review and meta-analysis of T2, T3 or T4, to evaluate the best denervation level for palmar hyperhidrosis. Scientific Reports 2017. — Grundlage der Aussage, dass alle drei Höhen wirksam sind und Th4 die wenigsten Nebenwirkungen aufweist; die Verfasser weisen selbst auf die Unterschiedlichkeit der eingeschlossenen Studien hin.
• Karas S, Pannone A: T4 Syndrome: A Scoping Review of the Literature. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2017;40(2):118–125. — Grundlage der Einordnung des „Th4-Syndroms“ und der Feststellung, dass keine gültige Prüfmethode vorliegt (Abschnitt 6.4).
• Jowsey P, Perry J: Sympathetic nervous system effects in the hands following a grade III postero-anterior rotatory mobilisation technique applied to T4: a randomised, placebo-controlled trial. Manual Therapy 2010. — Grundlage der Aussage in Abschnitt 8.1, dass Untersuchungen zu unmittelbaren Sympathikuszeichen vorliegen, nicht aber zum Beschwerdeverlauf.
• Kellgren JH: On the distribution of pain arising from deep somatic structures. Clinical Science 1939, sowie Inman VT, Saunders JB: Referred pain from skeletal structures. Journal of Nervous and Mental Disease 1944. — historische Grundlage der Sklerotomkarten (Abschnitt 5.3), als [H] gekennzeichnet.

11.4 Kennzeichnung, geprüfte Angaben und benannte Lücken

Kennzeichen	Bedeutung
[B]	Belegte Beobachtung aus Fachliteratur oder benannter Originalarbeit
[I]	Interpretation — aus belegten Angaben abgeleitet, nicht unmittelbar gemessen
[H]	Historisches Modell oder Hypothese ohne tragfähigen Nachweis

Vor Veröffentlichung zu prüfen. Die Gültigkeit der Leitlinien 013-023 und 013-059 wurde für diese Fassung geprüft (Stand siehe 11.2). Die bibliografischen Angaben der Übersichtsarbeiten zur Häufigkeit thorakaler Bandscheibenvorfälle (Abschnitt 6.1) stammen aus mehreren übereinstimmenden Übersichten; die Zahlen sind dort mehrfach berichtet, die Erstquelle je Einzelzahl wurde nicht bis zur Originalarbeit zurückverfolgt. Gleiches gilt für die Kernspinreihe an 90 beschwerdefreien Personen, die in den Übersichten durchgehend, aber ohne einheitliche Zitierung geführt wird.

• Lücke 1: Zum Wurzelsyndrom Th4 liegen keine Häufigkeitsangaben vor. Die genannten Zahlen betreffen den gesamten Brustabschnitt oder Etagengruppen, nicht die einzelne Höhe.
• Lücke 2: Alle drei Schmerzkarten stammen aus kleinen Reihen (neun und acht Freiwillige, 21 Gelenke). Für Personen mit vorbestehenden Beschwerden könnte das Schmerzgebiet größer ausfallen; geprüft ist das nicht.
• Lücke 3: Zur manuellen und physiotherapeutischen Behandlung umschriebener Beschwerden der oberen und mittleren Brustwirbelsäule fehlen aussagekräftige vergleichende Untersuchungen.
• Lücke 4: Die Vergleiche der Sympathikushöhen stammen überwiegend aus wenigen Zentren und einer begrenzten Zahl von Arbeitsgruppen. Langzeitdaten über mehr als wenige Jahre sind selten.
• Lücke 5: Die klinische Bedeutung der kritischen Gefäßzone Th4 bis Th9 ist strittig (Abschnitt 1.5). Anatomischer Befund und klinische Folgerung gehen hier auseinander.

11.5 Fachbegriffe

Begriff	Bedeutung
Angulus sterni (Brustbeinwinkel, Louis-Winkel)	Tastbare Querleiste am Brustbein; Ansatz der zweiten Rippe; liegt hinten in Höhe der Bandscheibe Th4/Th5
Dermatom	Hautgebiet, das von einem einzelnen Rückenmarkssegment versorgt wird
Sklerotom	Gebiet aus Knochen, Knochenhaut, Bändern und Gelenkkapseln, das einem Segment zugeordnet wird
Grenzstrang (Truncus sympathicus)	Kette von Nervenknoten beiderseits der Wirbelsäule; Umschaltstelle der sympathischen Fasern
Rami communicantes	Verbindungsäste zwischen Spinalnerv und Grenzstrang; der weiße führt hin, der graue zurück
Nn. splanchnici	Eingeweidenerven zum Bauchraum; entspringen ab der Höhe Th5
ISNCSCI	Internationaler Standard zur Einstufung von Rückenmarksschädigungen; legt Kennpunkte und Kennmuskeln fest
Medioklavikularlinie	Senkrechte Linie durch die Mitte des Schlüsselbeins; Bezugslinie der Kennpunkte an der Brustwand
Ausgleichsschwitzen	Vermehrtes Schwitzen an Rumpf, Rücken oder Beinen nach Durchtrennung des Grenzstrangs
Sympathikotomie	Durchtrennung des Grenzstrangs auf einer bestimmten Höhe, ohne Entfernung eines Nervenknotens
Postzosterneuralgie	Nervenschmerz, der nach Abheilen einer Gürtelrose bestehen bleibt
Myelopathie	Schädigung des Rückenmarks selbst, im Unterschied zur Wurzelschädigung

11.6 Änderungen gegenüber der bisherigen Seitenfassung

Bisherige Angabe	Belegter Sachstand
Th4 als „Segment für Herz und Lunge“ mit behandelbarem Organbezug	Belegt ist allein die Richtung vom Organ zur Körperwand; die Gegenrichtung ist als Hypothese gekennzeichnet [H] (Abschnitt 4.2)
Organzuordnungen zum Bauchraum (Magen, Galle, Leber)	Entfernt. Der N. splanchnicus major beginnt bei Th5; Th4 gibt keinen Eingeweidenerv an den Bauchraum ab (Abschnitt 4.1)
Zählregel wie an der Halswirbelsäule (Wurzel tritt oberhalb aus)	Ab Th1 tritt die Wurzel unterhalb ihres gleichnamigen Wirbels aus; Th4 durch das Loch Th4/Th5 (Abschnitt 1.2)
Wirbelhöhe mit Segmenthöhe gleichgesetzt	An der oberen Brustwirbelsäule liegen beide etwa zwei Etagen auseinander (Abschnitte 1.1 und 5.1)
Sympathikusdurchtrennung bei Handschweiß „auf Höhe Th2 bis Th4“	Th4 ist nach heutiger Datenlage die bevorzugte Höhe; Th2 wird wegen der Nebenwirkungen kaum noch verwendet (Abschnitte 4.3 und 8.4)
Kennmuskel und Reflex für Th4 angegeben	Für Th2 bis L1 ist kein Kennmuskel vorgesehen; einen Eigenreflex hat Th4 nicht. Die Bauchhautreflexe liegen tiefer; ihre obere Grenze wird uneinheitlich angegeben (Abschnitt 3.3)
Blasen- und Mastdarmstörung als vegetatives Segmentzeichen	Auf dieser Höhe ein Zeichen der Rückenmarksschädigung und damit ein Notfallzeichen (Kapitel 09)
„Pseudoradikuläre Ausstrahlung“ der Wirbelgelenke in die vordere Brustwand	In allen drei gemessenen Reihen blieb der Schmerz einseitig und hinten und erreichte weder Brustwand noch Arm (Abschnitt 5.2)
„Th4-Syndrom“ als Befund geführt	Als Modell gekennzeichnet [H]; eine gültige Prüfmethode liegt nicht vor (Abschnitt 6.4)
N. intercostobrachialis dem Segment Th4 zugeordnet	Stammt aus Th2, seltener Th3 (Abschnitt 2.3)
„McKenzie-Zonen“ als Organzuordnung	Verwechslung zweier Personen: James Mackenzie (Reflexzonen, 1900) ist nicht Robin McKenzie (Bewegungstherapie, 1970er Jahre). Als historisches Modell gekennzeichnet (Abschnitt 5.4)
Gefühlsverlust der Brustwarze nach Brustoperation als Wurzelschädigung	Betroffen sind die Hautäste der Zwischenrippennerven im Operationsgebiet, nicht die Wurzel (Abschnitt 2.2)

11.7 Quellen und Änderungsvermerk zu den neuen Abschnitten

Quellen zu diesem Abschnitt

• Jänig W: Spinal cord integration of visceral sensory systems and sympathetic nervous system reflexes. Prog Brain Res 1986;67:255–277. — Grundlage des Reflexwegs von den Eingeweidefasern zu den sympathischen Ursprungszellen.
• Wehrwein EA, Orer HS, Barman SM: Overview of the anatomy, physiology, and pharmacology of the autonomic nervous system. Compr Physiol 2016;6:1239–1278. — Grundlage der Aussage, dass das vegetative Nervensystem alle Körperteile außer der Skelettmuskulatur steuert.
• Stifani N: Motor neurons and the generation of spinal motor neuron diversity. Front Cell Neurosci 2014;8:293. — Grundlage der Aufgabenteilung zwischen motorischen Vorderhornzellen (Skelettmuskel) und vegetativen Ursprungszellen (glatte Muskulatur, Drüsen).
• Giamberardino MA, Affaitati G, Lerza R, Lapenna D, Costantini R, Vecchiet L: Relationship between pain symptoms and referred sensory and trophic changes in patients with gallbladder pathology. Pain 2005;114:239–249. — Messung von Unterhaut- und Muskeldicke im Übertragungsgebiet beim Menschen.
• Wesselmann U, Lai J: Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain 1997;73:309–317. — Tierbefund zu Hautveränderungen im Übertragungsgebiet und den drei möglichen Entstehungswegen.
• Fang Y, Han S, Li X, Xie Y, Zhu B, Gao X, Ma C: Cutaneous hypersensitivity as an indicator of visceral inflammation via C-nociceptor axon bifurcation. Neurosci Bull 2021;37:45–54. — Tierbefund zu gegabelten Schmerzfasern zwischen Organ und Haut sowie zur Konvergenz im Hinterhorn.
• Willis WD Jr: Dorsal root potentials and dorsal root reflexes: a double-edged sword. Exp Brain Res 1999;124:395–421. — Übersicht zum Hinterwurzelreflex und zur neurogenen Entzündung.
• Holey LA, Dixon J: Connective tissue manipulation: a review of theory and clinical evidence. J Bodyw Mov Ther 2014;18(1):112–118. — Grundlage der Einordnung der Bindegewebsmassage als Erklärungsmodell.
• Giamberardino MA: Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med 2003;Suppl 41:85–88. — Grundlage des Modells der Reflexe zur Muskulatur.
• Roatta S, Windhorst U, Ljubisavljevic M, Johansson H, Passatore M: Sympathetic modulation of muscle spindle afferent sensitivity to stretch in rabbit jaw closing muscles. J Physiol 2002;540:237–248. — Tierbefund zur Muskelspindel.
• Macefield VG, Sverrisdottir YB, Wallin BG: Resting discharge of human muscle spindles is not modulated by increases in sympathetic drive. J Physiol 2003;551:1005–1011. — Befund am Menschen ohne Spindelveränderung.
• Hjortskov N, Skotte J, Hye-Knudsen C, Fallentin N: Sympathetic outflow enhances the stretch reflex response in the relaxed soleus muscle in humans. J Appl Physiol 2005;98:1366–1370. — Befund am Menschen mit verstärktem Dehnungsreflex.

Offene Lücken

• Welche Ursprungssegmente die Haut von Arm und Bein sympathisch versorgen, geben Fachwerke unterschiedlich an. Die Seite nennt deshalb keinen Zahlenbereich. Gray’s Anatomy stand für diese Bearbeitung nicht zur Verfügung. Die Seite bleibt deshalb bei der zahlenfreien Angabe, bis das Werk eingesehen ist.
• Von Fang et al. 2021 und Willis 1999 wurden nur die Zusammenfassungen eingesehen. Der Abgleich mit den Volltexten steht vor Veröffentlichung aus.
• Eine Untersuchung, die beim Menschen den Entstehungsweg der Veränderungen im Übertragungsgebiet klärt, wurde nicht gefunden. Ebenso wurde keine Untersuchung gefunden, die Tastbefunde nach Dicke mit gemessenen Gewebedicken vergleicht.

Fachbegriffe

• Hinterhorn — Eingangsbereich des Rückenmarks für Empfindungen.
• Nucleus intermediolateralis — Zellsäule im Seitenhorn mit den sympathischen Ursprungszellen, Th1 bis etwa L2.
• Gegabelte Empfindungsfaser — Nervenfaser, die mit zwei Ästen Organ und Haut zugleich versorgt.
• Hinterwurzelreflex — Erregung, die vom Rückenmark rückwärts in eine Empfindungsfaser zur Haut läuft.
• Neurogene Entzündung — Schwellung und Rötung durch Botenstoffe aus Nervenenden.
• Konvergenz — Zusammenlaufen von Fasern aus Organ und Körperoberfläche auf dieselbe Schaltzelle.
• Vorderhornzellen — Nervenzellen im Vorderhorn, die die Skelettmuskeln erregen.
• Körperwand — Haut, Unterhaut und Muskeln über einem Organ.
• Muskelspindel — Fühler im Muskel, der die Muskellänge misst.
• Dehnungsreflex — Muskelzuckung auf plötzliche Dehnung, etwa beim Sehnenklopfen.

Änderungsvermerk

• Fassung V 0.5: Begriff „Schlüsselmuskel“ durchgehend durch „Kennmuskel“ ersetzt (5 Stellen).
• Warum: Die Serie verwendet einen einzigen Begriff für die Muskeln, an denen die Kraft eines Segments geprüft wird. Die Mehrheit der Seiten sagte bereits Kennmuskel; die Entscheidung fiel für diesen Begriff.
• Ersetzt: V 0.4.
• Fassung V 0.4: Abschnitt 5.5 „Erklärungswege über das Rückenmark“ neu.
• Fassung V 0.4: Abschnitt 4.5 „Zuflüsse zum Seitenhorn und was daraus folgt“ neu.
• Warum: Die Zonen- und Muskelbefunde des Segments sind jetzt nach Entstehungsweg getrennt und belegt; alternative Wege ohne Seitenhorn stehen gleichrangig daneben.
• Ersetzt: V 0.3.

Verwandte Segmente

Segment Th2 · Segment Th3 · Segment Th5 · Nervus intercostalis · Truncus sympathicus

Segment Th4 · V 0.5 · Stand: September 2026. Geändert: Begriff „Schlüsselmuskel“ durchgehend durch „Kennmuskel“ ersetzt. Warum: ein einheitlicher Begriff in der ganzen Serie. Ersetzt: V 0.4 derselben Seite.